顾玲玲 李建春

江苏省人民医院盛泽分院( 苏州，215228)

近年来，随着生活方式、生活水平和饮食习惯的改变以及流产和剖宫产等增加，女性生殖系统疾病发病率呈上升趋势［1］，越来越多的女性受到子宫疾病的威胁，尤其是子宫肿瘤、顽固性、功能性子宫出血等严重疾病的困扰，子宫全切和次全切除术被反复强调使用。腹腔镜手术能减小手术出血，降低手术伤害，目前在临床应用广泛［2］。但腹腔镜手术对麻醉要求较高，良好的麻醉效果是腹腔镜子宫切除术的保障和前提［3-4］。目前，麻醉方式以全麻为主，可以采用全凭静脉麻醉与硬膜外阻滞等方式。本研究对比分析不同全麻方式选择对全子宫切除术后患者运动和认知功能恢复的影响。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选择2016 年3 月—2017 年9 月本院行腹腔镜全子宫切除术患者126 例为研究对象。纳入标准:①术前行病理或影像学检查确需手术者; ②符合腹腔镜手术的ASAⅠ?Ⅱ级患者; ③术前资料完整，签署知情同意书者。排除标准:①患有肾衰、肝功能不全等;②严重心脏病，不能耐受手术者; ③合并出血性疾病影响手术; ④不能进行临床随访。本次研究经医院伦理审核通过，按照随机数字表法将患者分为两组。

1．2 方法

术前6 ～8h 禁食，可适当应用25%葡萄糖，2h禁饮，0．5～1h 常规应用抗生素，留置导尿管( 不灌肠和置胃管) ，分别采用全静脉麻醉法( 单一麻醉组)或全麻联合硬膜外阻滞( 联合麻醉组) : ①单一麻醉组:患者术前30min 开放静脉通道，静脉注射东莨菪碱( 徐州莱恩药业有限公司) 0．3mg、巴比妥( 上海新亚药业有限公司) 0．1g。入手术室后给予心电监护，麻醉诱导:静脉注射芬太尼( 宜昌人福药业有限责任公司) 3μg/kg、维库溴铵( 浙江仙琚制药股份有限公司) 0．1mg/kg、咪达唑仑0．05mg/kg 和丙泊酚( 西安力邦制药有限公司) 1．5mg/kg。待肌松满意后行气管插管，I: E=1: 2，机控呼吸( 潮气量8ml/kg，氧气流量1．5L/min，呼吸频率12 次/min) ，维持PETCO2 在35～45mmHg 内。术中采用微量注射泵持续静脉泵注丙泊酚3 ～5mg/( kg·h) 和芬太尼10μg/

( kg·h) ，按需追加维库溴铵。②联合麻醉组: 全麻方式同单一麻醉组，硬膜外麻醉，于患者T12-L1 椎间隙进行硬膜外穿刺置管，并将1%的利多卡因( 黑龙江哈尔滨医大药业有限公司) 7 mg /kg 注入硬膜外隙，经导管可追加局麻药物，控制麻醉平面在T4-L3，确认硬膜外阻滞麻醉效果后，实施全麻诱导和气管插管。术中维持气腹压力( 12～15mmHg) ，观察患者生命体征变化，出现波动后对泵注麻醉药速度进行调整。术前10min 停止麻醉药泵注，术后给予阿托品和新斯的明，待恢复意识后拔除气管导管。

1．3 观察指标

①两组一般资料;②两组苏醒恢复情况;③围手术期生理指标，脉搏血氧饱和度( SpO2) 、血压( HP) 、心率( HR) 、呼吸频率( RR) 等; ④认知功能指标，分别在术前、术后第3 天、第7 天评定患者认知功能，包括累加、视觉再生、联想学习、数字广度、数字符号、连线试验、钉板试验［5-7］; ⑤运动功能指标，采用FMA 评分法评定［8-9］患者运动功能。

1．4 统计学方法

采用SPSS19．0 数据分析。计数资料用率表示，计量资料以均数±标准差( 珋x±s) 表示，两组间采用独立样本t 检验，组内采用配对t 检验，P＜0.05 为差异有无统计学意义。

2 结果

2．1 两组一般资料比较

两组患者年龄、体质质量( BMI) 和疾病类型差异均无统计学意义( P＞0．05) 。见表1。

表1 两组一般资料比较

2．2 两组苏醒恢复情况比较

单一麻醉组术后清醒时间( 7．4±1．5) min( 6 ～11min) ，拔管时间( 11．0±1．4) min( 9 ～14min) ; 联合麻醉组术后清醒时间( 7．4±1．6) min( 6 ～12min) ，拔管时间( 11．3±1．5) min( 9 ～15min) 。两组比较无统计学差异( t=0．108、1．273，P 均＞0．05) 。

2．3 两组围手术期生理指标比较

两组SpO2、HP、HR、MAP 等指标比较差异无统计学意义( P＞0． 05) ; 各组内不同时间各指标比较

表2 两组围手术期不同时间生理指标比较()

表2 两组围手术期不同时间生理指标比较()

#组内比较 * 组间比较 P＞0． 05

生理指标 组别 术前 手术结束时 术后24h 术后48h SpO2( %) 单一麻醉组 99．01±1．01 99．12±0．98# 99．11±0．93# 98．93±1．03#联合麻醉组 98．92±1．02 99．02±0．95* # 99．03±0．89* # 99．00±1．01* #HR( 次/min) 单一麻醉组 84．36±13．92 76．93±13．16# 82．67±12．10# 84．12±13．27#联合麻醉组 86．12±13．21 77．61±14．03* # 81．69±13．52* # 84．94±14．23* #MAP( mmHg) 单一麻醉组 86．13±12．94 83．25±9．63# 86．25±10．36# 85．96±11．35#联合麻醉组 85．84±12．53 84．37±10．02* # 86．01±9．91* # 86．23±10．97* #RR( 次/min) 单一麻醉组 16．21±3．96 16．38±4．05# 15．39±4．19# 16．03±3．94#联合麻醉组 16．03±4．02 16．53±4．11* # 16．01±3．79* # 16．02±4．25* #

2．4 两组认知功能情况比较

两组患者术后认知功能比较差异无统计学意义( P＞0.05) ，见表3。MMSE 评分与术前比较，两组患者术后4h、8h、24h 评分均有降低( P＜0.05) 。术后4h 和8h 时联合麻醉组评分低于单一麻醉组( P ＜0.05) ，术后24h、48h 时两组评分无差异( P＞0.05) ;两组术后48h 时评分与麻醉前相当( P＞0.05) 。见表4。

表3 两组术后不同时期认知功能指标比较

表4 两组不同时间MMSE 评分比较(分

表4 两组不同时间MMSE 评分比较(分

组别 例数 麻醉前 术后4h 术后8h 术后24h 术后48h单一麻醉组 63 29．1±1．4 22．2±1．4 24． 7±1．5 27．3±1．2 28．6±1．4联合麻醉组 63 28．9±1．4 20．1±1．0 21．7±1．2 27．0±1．3 28．2±1．3 t 0．443 9．364 12．001 1．324 1．335 P＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＞0．05

2．5 两组术后运动功能比较

单一麻醉组术后3d、7d 运动功能FMA 评分( 79． 9±12．6 分、82．4±12．0 分) 与联合麻醉组( 76．8±15．0 分、83．3±13．1 分) 比较无统计学差异( t =1．265、0．419，P＞0．05) 。

3 讨论

子宫是女性重要的生殖器官，可以发生炎症、畸形、损伤、肿瘤等各类病变。目前随着生活方式、生活水平和饮食习惯的改变以及流产和剖宫产等宫腔操作的增加，女性生殖系统疾病发病率呈上升趋势，尤其是子宫肿瘤、顽固性功能性子宫出血等严重疾病的困扰越来越大。这些疾病大多需要手术治疗。传统的子宫全切术主要通过开腹或经阴道途径实施，手术出血多，对患者造成的创伤较大，恢复速度慢，对女性身心健康和生活质量产生影响。近年来，应用腹腔镜子宫切除在临床上应用广泛［10］，降低了手术对患者伤害。但腹腔镜应用需要二氧化碳气腹的条件，对患者腹部甚至全身的血流动力学和术中、术后的镇痛产生影响，加上在腹腔镜下行全子宫切除术，需要长时间保持截石体位，患者容易出现呼吸不畅、循环紊乱、麻醉效果不佳等症状，而良好的麻醉能够一定程度上缓解上述现象［11］。因此，腹腔镜手术对麻醉要求较高，合理选择麻醉方式能确保手术顺利完成，提高手术效果，降低患者术后不适和痛苦［12］。目前，麻醉方式以单纯全麻为主［13］，但在一定程度上抑制下丘脑或大脑皮质边缘系统发挥作用，手术创伤性刺激导致血中儿茶酚胺合成增加［14］，产生应激反应，对手术产生不利影响。全凭静脉麻醉与硬膜外阻滞联合使用时，硬膜外麻醉会对患者脊神经产生明显的抑制作用，阻碍伤害性刺激的传导，患者中枢神经系统接受的兴奋性刺激降低，阻碍交感神经-肾上腺髓质系统的兴奋，有效抑制手术给患者带来的疼痛感，降低甚至消除手术创伤性刺激导致的应激反应频率，联合麻醉通过次要途径促使麻醉阻滞效果进一步加强［15］。

本研究以住院治疗患者为研究对象，对比分析不同全麻方式选择对全子宫切除术患者术后运动和认知功能恢复影响。结果显示，两组患者苏醒恢复情况和围手术期生理指标未见差异，各组内不同时间比较也未见差异; 在术后第3d、7d 患者认知功能和运动功能评定两组也未见差异。两组患者术后4h、8h、24h 的MMSE 评分与手术前比较均有明显降低。术后4h 和8h 时，联合麻醉组患者MMSE 评分更低;术后24h、48h，MMSE 评分逐渐升高但两组未见差异。术后48h 时，患者的MMSE 评分与麻醉前相当。

综上所述，全静脉麻醉法和全麻联合硬膜外阻滞方法对患者术后运动和认知功能恢复相当，临床上可根据患者自身情况选择合适的全麻方式进行手术。