郑大喜(华中科技大学同济医学院附属同济医院财务处，武汉市 430030)

近年来，在中央大力加强民生工程建设方针政策的指引下，各级财政对公立医院的投入逐步加大，公立医院业务规模有了较快增长，管好、用好财政投入资金备受各方关注。因预算约束软化，外部监管不到位，公立医院投入不足与浪费严重并存，违规收费现象频发。审计署发布的《2017年第1号公告：医疗保险基金审计结果》显示：474家医疗机构超过规定加价率销售药品与医用耗材5.37亿元；1 330家医疗机构采取超标准收费、自立收费项目、重复收费、提高收费标准、多计药品和耗材使用数量、重复使用一次性耗材并收费等方式，违规收取诊疗项目费用、医用服务设施费用等5.99亿元[1]。《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发[2015]38号)提出应“加强医院信息公开，建立定期公示制度，重点公开财务状况、绩效考核、质量安全、价格和医疗费用等信息。”《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》(财社[2015]263号)强调：“公立医院要按规定权限和程序，以经专业机构审计核实后的财务报告为基础，向社会披露内容真实、程序规范的相关财务信息，重点公开公立医院收支情况、门诊次均医药费用及增幅、住院人均医药费用及增幅、主要病种例均费用等公众较关心的信息。2018年底，财务信息公开制度在全国所有公立医院和所有地区推开。”公立医院财务信息公开制度建设严重滞后，拟公开信息内容、来源、标准、时间、方式、渠道、监督考核、责任追究等缺乏统一规范，部分医院甚至将财务信息视为“保密资料”而不愿意主动公开。《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》(国发[2016]78号)要求：“建立健全公立医院财务报告制度、第三方审计制度和信息公开制度。”只有统一建立强制和自愿披露结合的公立医院财务信息公开制度，才能让公立医院完善公开方案，扩大公开范围，细化公开内容，将财务信息从遮掩的“商业秘密”到阳光透明，提高资金使用效益。为统一行业认识，本文结合经济学理论来分析公立医院财务信息公开的必要性。

1 基于委托代理理论视角的公立医院财务信息公开

1.1 委托代理理论的基本原理

委托代理理论认为，组织是一系列利益相关者之间签订契约的联结，所有权和经营权的分离导致委托代理问题的产生。委托代理关系是指“一个人或一些人(委托人)委托其他人(代理人)，根据委托人的利益从事某些活动，并相应地授予代理人决策权的契约关系”[2]。委托人追求的是资本增殖、资本收益最大化，代理人追求的是工资津贴收入、奢侈消费、闲暇时间、社会声望和权力地位等收益。由于委托代理双方的效用函数不一致，而且存在不确定性与信息不对称，代理人可能采取不利于委托人的行动和决策，而委托人又难以观察、激励和监督，出现代理人追求自身利益最大化而损害委托人利益的问题，相应产生了代理人的担保成本、委托人的监督成本等代理成本。为降低代理成本，委托人必须建立涉及报酬契约、信息系统、责任和所有权分配的有效激励约束机制，让代理人的行动符合委托人利益。相关、可靠、充分、准确、及时的财务信息披露有助于深入组织“黑箱”内部，抑制管理层的偷懒和机会主义行为。

1.2 强制性公立医院财务信息公开制度的建立有助于强化监督和降低代理成本

我国公立医院国有资产的经营管理存在多层委托代理关系：从初始委托人(作为纳税人的社会公众)与政府的委托代理关系、从政府与卫生行政部门的委托代理关系、从卫生行政部门与公立医院管理层的委托代理关系。政府希望提供较少的财政补偿，让公立医院回归公益性，提供更多、更优质的医疗服务，实现公众健康福利最大化，公立医院管理层不希望因回归公益性而影响自身发展，希望付出较少的努力获得更多财政补助，并通过一些盈利手段增加收入，以维持医院运行[3]。由于公立医院国有产权主体虚置，政府规制权力分散于多个部门，所有者职能难以统一，不能合理界定出资人的举办监督职责与公立医院自主运营管理权，有效激励监督公立医院行为，一些公立医院在财政补助不足的情况下，以过度检查、开大处方和贵重药、不合理使用高值耗材等创收措施补贴成本，带动了医疗费用的不合理增长[4]。公立医院过去20多年采用了经济激励机制，走上逐利创收发展模式，医院管理层没有分析医疗成本效益习惯。财务信息公开是医院治理机制的内容，是政府对公立医院进行监管、施加影响，提高绩效，控制代理成本，确保办医目标实现的约束机制。公立医院向社会公开其财务状况、预算执行、绩效或发展前景信息，可帮助出资人和公众监督医院的经营活动，解脱医院管理层国有资产受托责任(财务合规性和支出绩效)，财政部门则可以公立医院成本和绩效考核结果作为财政补助预算安排和当年财政补助结算的重要依据[5]。

2 基于信号理论视角的公立医院财务信息公开

2.1 信号理论的基本原理

信号理论包括信号传递和信号甄别，其中，信号传递模型是指拥有私人信息的一方向另一方公开披露信息行为进行信号发送，以此表明自身的某些特性；信号甄别模型是指信息劣势方通过制定一套策略或合同来揭示、获取、分析、预测和甄别信息优势方的真实信息来影响市场。施蒂格勒(George J.Stigler)探讨了信息的成本和价值，信息对价格和其他生产要素的影响，提出了信息搜寻概念[6]。阿克尔洛夫(George A.Akerlof)提出了分析旧车市场的柠檬理论(即次货市场理论)，阐述了当放贷者或买车者拥有不对称信息时，赖账和卖劣质车的人就会掩盖产品质量的真相，以次充好，低质量产品将会驱逐高质量产品，使产品质量持续下降，结果造成市场萎缩[7]。斯彭斯(Michael Spence)以人们的受教育程度作为劳动力市场的信号，指出只有当真假信号对信息发布者的成本差异足够大时，真实信号才可发挥作用[8]。罗思柴尔德(M.Rothschild)和斯蒂格利茨(Joseph E.Stiglize)以信息甄别模型和保险市场模型，对不对称信息和不完全竞争下的保险市场进行了研究，考察了价格水平充当市场信号，传递信息并影响市场参与者行为的功能[9]。

2.2 公立医院公开财务信息可以向资本市场传递良好经营状况和发展前景信号

阿罗(Kenneth J.Arrow)结合医疗服务市场和完全竞争市场的偏离之处分析了医疗服务特殊性所带来的影响：疾病发生具有不确定性，治疗效果也面临不确定性，医生的备选治疗方案不总是和结果之间有清晰的联系，病人在享受医疗服务前无法检测这一“商品”，医生的权威则源于病人对医生普遍信任的态度，医生的任何治疗建议应与自利无关，由非营利医院占据主导地位，可使医疗服务偏离追逐利润最大化动机[10]。此外，与医院管理层相比，政府部门、债权人、捐赠者、投资者、病人和公众很难获取医院财务信息。信号理论和资本市场的竞争性解释了公立医院向市场披露财务信息的动因。建立强制性公立医院财务信息公开制度，就是要求公立医院将病人、强制充分披露单个公立医院或区域可比的门诊次均医药费用及增幅、住院人均医药费用及增幅、主要病种例均费用等信息，可以降低病人择医边际成本，形成各医院降低医疗成本的社会倒逼机制，引导医疗行业进入良性竞争。公立医院财务信息公开制度本身具有信号传递作用，那些经营业绩好，医疗服务质量较高，资金使用合规有效、收费透明合理、成本控制得当的医院自愿将好消息披露，向市场传递医院社会责任履行、公益性支出和未来发展前景的信号，以区别于业绩较差的医院。公立医院主动进行财务信息披露是解决医院管理层与外部信息不对称的有效方式，公立医院向市场公开传播受关注的高水平财务信息，可以显著降低公立医院融资约束，筹集到发展所需的资金[11]。公立医院通过公示牌、电子显示屏等方式向病人公示执行药品零加成政策、医疗服务价格调整后的收费项目和价格，可以充分体现市场变化、医院等级差异、医疗风险和医疗技术服务价值，便于群众监督，让每一位病人明白地消费。医疗资本市场竞争的压力迫使那些即使没有很好业绩的其他医院也要报告财务信息，保持沉默被认为是隐藏经营状况不好的“坏消息”，在遴选机制下，大部分公立医院将有足够的动力公开价格和次均费用等财务信息，向公众反映医院发展战略，表达持续健康运行，维护诚信形象，与出资人、病人、捐赠者等建立良好关系，避免外界的消极推测。此外，年度决算财务报告审计结果的强制性披露，可以增加公立医院财务信息披露的可信度，影响政府、投资者、捐赠者决策，满足外部加强对公立医院财务运营、结余资金使用等方面监督管理的需要。

3 基于利益相关者理论视角的公立医院财务信息公开

3.1 利益相关者理论的基本原理

利益相关者理论认为，组织发展离不开利益相关者的投入或参与，组织目标应考虑和平衡投资者、管理层、供应商、客户、债权人、员工、社区、政府部门等与其有利益关系的所有人员或群体的利益。弗里曼(R.Edward Freeman)指出：“利益相关者是能够影响一个组织目标实现，或能被组织实现目标的过程影响的人或群体[12]。”布莱尔(Margaret M.Blair)将利益相关者定义为：“所有那些向组织贡献了专用性资产，以及作为既成结果处于风险投资状况的人或群体，专用性资产的多少、资产所承担风险大小是利益相关者参与组织控制的依据”[13]。米切尔(Ronald K.Mitchell)等人提出了“米切尔评分法”，指出利益相关者理论面临利益相关者确认和利益相关者特征这两个核心问题，可从影响力、合法性和紧迫性维度，对利益相关者进行评分，将利益相关者分为确定型利益相关者(投资者、员工和顾客)、预期型利益相关者和潜在型利益相关者[14]。组织管理层的首要任务是对利益相关者进行清晰界定与合理分类，识别不同类型利益相关者的利益诉求和特征差异。

3.2 公立医院财务信息公开有助于全面反映和综合平衡利益相关者的利益诉求

采用米切尔分类法，可将公立医院利益相关者分成直接左右公立医院的生存发展的核心利益相关者(卫生计生、财政、发改委、人社等部门，医院管理层和员工、病人、医疗保险机构)，可能影响公立医院生存和发展的潜在利益相关者(社区居民、供应商、其他医疗机构、行业协会)和被动受公立医院影响的边缘利益相关者(社会公众)[15]。政府代表全体人民行使对公立医院的管理职责，追求预算约束条件下全体公民卫生福利效益最大化，具体工作包括直接举办公立医院，负责部分筹资，并通过市场准入、价格、服务数量和质量、投资、财务、会计、信息披露等政府管制行为，确立公立医院的外部治理环境。病人是医疗服务的需求者、消费者，承担医疗风险和健康状态改善的直接载体。公众作为公立医院国有资产提供者(纳税人)，有权要求公立医院披露相关信息。医院财务信息使用者包括财政部门、主管部门和其他监管部门，债权人、医院管理层、病人、捐赠者和公众，这些信息使用者有些侧重了解财政拨款预算收支执行信息，以满足对医院加强预算管理需要；有些侧重需要了解医院资产负债、收入费用、现金流量等信息，以满足加强医院财务管理、成本管理和绩效管理需要；有些侧重了解医院收费价格、平均费用水平，满足自主择医的需要。公立医院治理机制应明确政府、医院管理层和其他利益相关者的权利和义务，让利益相关者知情、参与而形成多边治理，共同决定医院重大决策，对医院经营行为进行有效监督。公立医院是不以营利为目的的公益性事业单位，必须兼顾医院社会效益和经济效益双重目标下的融资、投资、用资、分配管理。公立医院财务管理的目标必须重视利益相关者的诉求，以最少资金占用，在提供医疗服务、获取经济利益和促进医院长远发展等方面获取最大使用效益，协调利益相关者的总体利益，实现自身总体目标和长远发展[16]。公立医院财务信息公开制度设计，必须考虑财务信息使用者加强医院国有资产管理、预算管理、财务管理、投入补偿、收费监管等需求，统一报告格式、内容及相关编报要求，对数据填报口径等情况进行说明。定期披露标准化、口径一致的通用财务信息，可以满足利益相关者的共性财务信息需求。

总之，财务信息公开是公立医院信息公开的重要内容，推进社会关注的价格、次均费用、预算执行、“三公”经费支出、接受捐赠财产及其使用等财务信息公开，让外界能“找得到”“看得懂”，对于提升公立医院治理能力、治理水平，增强公立医院社会公信力，保障出资人、债权人、捐赠者、病人和社会公众的知情权、参与权、表达权、监督权等，促进公立医院综合改革，都具有重要现实意义。阳光透明是最好的“防腐剂”，借鉴发达国家公立医院财务信息对外公开披露的经验，参考我国政府、高校、慈善组织和上市公司财务信息公开的做法，结合试点城市财务信息公开面临的主要问题，制定公立医院财务信息公开工作指导意见，明确公开主体、内容、标准、时间(定期或临时)、方式(强制或自愿)、渠道(医院官网、官方微信、官方微博、新闻媒体，主管部门门户网站等)、政策依据、监督考核、责任追究，让经费使用在阳光下晒一晒，有助于增强公立医院透明度和公信力，把权力关进制度笼子里，规范医院收支行为，保障职工、政府和公众的知情权、参与权、监督权，使医院经济运行守边界。只有全面推动公立医院财务信息公开由搭框架到建制度、由试点探索到加快推进转变，才能形成敦促医院加强财务管理，接受外部监督，优化资源配置，增进民生福祉的压力和动力。公立医院只有提供真实、准确、可比的财务信息，说明其为改善医疗条件、增进病人健康福祉所提供的服务效果，才能增强透明度和公信力，获得让公众和政府了解其真实财务状况，为自身赢得良好宽松的投融资政策与持续发展环境。

[1] 审计署办公厅.2017年第1号公告：医疗保险基金审计结果[EB/OL].(2017-01-24)[2017-07-20].http://www.audit.gov.cn/n5/n25/c92641/content.html.

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[3] 曹瑞，付敬，王华明，等.基于委托代理理论的公立医院公益性回归补偿机制研究[J].中国卫生经济，2014，33(6)：15-17.

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[11]郑大喜.财务信息公开对公立医院的影响研究[J].中国卫生经济，2017,36(2):82-86.

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