王咏梅,鞠永和,苗木(江苏省苏北人民医院人力资源部，江苏省扬州市 225001)

政府和专家学者们均认为，医师多点执业可以促进卫生人力资源和医疗资源的合理配置，缓解看病贵、看病难，然而自2009年试点以来，结果却并不乐观[1]。在我国目前体制下，多点执业的推进需要寻求新的突破点。2017年3月5日，李克强总理在政府工作报告中指出：“全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。”医联体的建设已经上升为一项国家战略。优质医疗资源共享和下沉基层是医联体发挥资源配置的重要作用之一，因此，医联体的推进为促进我国医师多点执业的实施提供了机遇。然而，即使在医联体框架下推进医师多点执业仍然存在较多问题。本文将探讨医师多点执业在医联体模式下的发展机遇和可能存在的问题。

1 医联体为医师多点执业创造了条件

1.1 医师多点执业是深化医改的重要方法

目前我国医疗资源不均衡，优质资源过度集中在大城市的大医院，致使大医院人满为患，基层医院门可罗雀，看病难成为社会矛盾的触发点。为了破解这个难题，我国在2009年开始了新一轮的深化医药卫生体制改革(以下简称医改)，推动医师多点执业是深化医改的重要举措之一。2009年以来中共中央、国务院公布的关于深化医改的文件中多次提出“探索实行并规范注册医师多点执业”；2009年原卫生部发布《关于医师多点执业有关问题的通知》，之后各省逐渐开展试点工作[2]。2014年国家颁布的《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》是医师多点执业由试点转向正式实施的标志[3]。从理论上讲，推进医师多点执业，可以有效解决优质医疗人力资源分布不均的问题：(1)医师多点执业使基层医院获得优质医疗人力资源的机会增加，有效促进分级诊疗；(2)多点执业能打破大医院人才垄断格局，合理配置医疗资源，有利于新技术、新项目向基层医院推广；(3)多点执业可以有效提高局部区域现有的医疗水平；(4)多点执业可以提高薪酬收入，调动医生的积极性。

然而，从目前全国试点或实施的结果来看，效果并不理想：(1)目前的人事制度、劳动和社会保障制度等将医师与单一的医院束缚在一起，医生很难自由起来；(2)医院管理层的态度也成为医生多点执业的瓶颈，尤其是拥有优质资源的大医院，他们担心医院的资源优势会受到冲击；(3)大多数大医院的医师处于超负荷的工作状态，根本无暇多点执业；(4)多点执业如何保障医疗质量和安全，医疗纠纷的责任承担等，这些不仅仅对医师，同时对监管机构提出了新的挑战[4]。医师多点执业的推进过程实际上是各方多元利益之间博弈的过程。侯建林和柯杨[1]认为，除非对整个医疗卫生体系进行变革，将公立医院医师变成自由执业者，否则很难建立与国外相似的医师多点执业制度，但如此改革的成本很高，收益却不一定匹配。因此，在我国要将医师多点执业落到实处，可能需要符合我国国情的新的土壤。而近几年国家大力推进的医联体建设为医师多点执业创造了良好的外部环境。

1.2 医联体的发展为医师多点执业的开展创造了条件

医联体是医疗联合体的简称，是指将一定区域内的医疗资源整合在一起，由一所三级医院(顶层医院)和若干所二级医院和社区服务中心(基层医院)组成，成立协作联盟或者组建医疗集团，成为利益共同体和责任共同体，目的是引导患者分层次就医。患者在医联体内，可以享受基层医院与顶层医院之间的双向转诊、专家社区坐诊、检验检查结果互认等优质医疗服务[5]。我国政府推进医联体建设的目的更多是关注医疗布局，优化医疗资源的使用，提高优质医疗服务能力的覆盖范围，为分级诊疗创造条件[6]。

医联体设计的初衷之一是打破城市大医院优质人力资源的壁垒。因此，在医联体的设计上是要求顶层医院为医疗资源匮乏的基层医院提供以技术为主的多方位支持，需要顶层医院的医师在医联体范围内的其他医院开展医疗活动。从目前试点的情况看，顶层医院定期外派专家到医联体内各医院坐诊，帮扶弱势科室的建设是医联体重要活动之一[7]。由此可见，医联体的推进为医师多点执业创造了良好的机会，主管部门提供了良好的内外部环境和一定的政策支持。

2 医联体下医师多点执业的困境

2.1 医联体下的医师多点执业的情况

在医联体试点过程中，各级医疗机构有三种最具代表性的合作方式：股份纽带连接的紧密型，技术纽带连接的半紧密型和单纯以患者上下转诊为目的的松散型[8]。从目前试点情况看，无论何种形式的医联体，都有医师多点执业的存在。

2.1.1 医师流向。由顶层医院流向基层医院是主要流动方向，而由下级到上级医院的医师流动相对较少，主要限于进修学习。平级之间的医师流动基本不存在，除非是有技术互补的非综合性医院。

2.1.2 执业时间长短。(1)固定时间非连续性执业是主要形式，多是顶层医院的专家在固定时间里到基层医院参与门诊、查房或手术。(2)短时间连续性执业，多是中级职称的年轻医师，派驻的时间从1个月到1年不等。(3)临时性执业，因临时性的医疗任务，如难度较大的手术、病人抢救、疑难病人的会诊等。

2.1.3 薪酬给付主体。多点执业医师的薪酬仍然主要由原单位支付，部分由政府专款支付，很少由基层医院支付。

2.1.4 医师多点执业的形式。(1)股份纽带连接的紧密型，如镇江康复医疗集团[6]，医联体内各医院被完全整合成一个新的医疗机构，医师根据工作需要可以安排到任何一个子单位。只要原医院独立法人存在，仍然是医师多点执业。(2)技术纽带连接的半紧密型，以南京鼓楼-宿迁人民医院为代表[6]，鼓楼医院入股宿迁人民医院，为促进宿迁医院的发展，鼓楼医院需向宿迁人民医院输入技术、管理等。主要是上级医院专家以参与医疗活动为主要形式的帮扶。(3)单纯以患者上下转诊为目的的松散型，是目前大多数医联体的主要形式，医联体内各成员签署规范医联体医疗活动的“章程”，由设立的理事会监督执行。在此模式下，医师被动在其他医院执业。

2.2 医联体下医师多点执业存在的问题

2.2.1 医联体下医疗帮扶并非真正意义上的医师多点执业。根据国际惯例和我国相关政策，医师多点执业一般需要先个人申请，获得多点执业资质。由政府推动的医联体内医师在非本单位的医疗行为，很少是个人申请获得多点执业资质后行医。

2.2.2 作为执行主体的医师在医联体下多点执业的积极性并不高。在医联体下多点执业的主体无疑是临床医师，本该是医师的主动性行为，政府相关部门及医师所在的医院只是做好相应的服务、引导、规范和监督。相反，目前大多数医联体内医师在非本单位的多点执业只是为了完成政府的“指令性”任务[9]，甚至强制执行，与职称晋升等挂钩。

2.2.3 部分基层医院的医师对多点执业并不十分欢迎。已经适应了长期处于资源匮乏状态的基层医院对提升技术的内在动力不足。相反，上级医师的到来，必将打破这种平衡，从短期看，基层医院医师的利益、影响力可能受损。

2.2.4 部分医院管理层的积极性也不高。绝大多数顶层医院的人力资源仍然短缺，在医联体活动中不得不在捉襟见肘的人才中分流部分到基层医院执业。专家的下沉也可能带来病源的减少。

2.3 问题成因分析

2.3.1 利益冲突。无论是顶层或基层医院的医师，还是基层医院和顶层医院，在医联体下均存在利益冲突。例如顶层医院的医师到基层医院执业，大部分并不能获得相应的劳动报酬，更谈不上事业和个人成就。如果从医师到医院，都只是为了完成政府的指令性任务，如何能使医联体下的多点执业名副其实。

2.3.2 法律风险。即使在政府主导的医联体内，医师多点执业仍然存在一定的法律风险[10]。其中最重要的是《中华人民共和国执业医师法》中有关执业地点的限制。虽然最近发布的《医师执业注册管理办法》明确说明执业机构数量不受限制，但后者的法律约束力还是不能与前者同日而语。另外，一旦在医联体下多点执业发生医疗纠纷或医疗损害，在医师与第二或三执业机构的关系是劳动关系、劳务关系、委托关系还是雇佣关系尚未明确的情况下，潜在的法律风险可想而知。

2.3.3 管理问题。是指医师主动在医联体内多点执业的情况。因为医院首先要保证本机构的利益，可能会阻扰优质医师资源的主动分流，必然会影响多点执业医师的薪酬、职称、个人发展等。

3 医联体下发展医师多点执业的建议

3.1 激发医联体下医师多点执业的主动性

医师多点执业政策实施的最重要的主体无疑是临床医师，只有激发他们内在需求，由被动完成政府或医院的“指令性”任务到主动积极参与，才能发挥医师多点执业应有的平衡医疗资源的功能。然而自2009年以来，在数量很少的申请多点执业的医师中，鲜有选择到基层医院服务[9]。这种结果与推行医师多点执业的预期背道而驰，作为主体之一的优秀医疗人力资源的积极性、主动性不高是重要原因之一。除了前面所说的法律风险、现行医院管理体制的影响外，有限甚至缺位的报酬，个人发展的机会远低于顶层医院等是重要的原因。只有解决这些问题，才有可能激发顶层医院的医师在基层医院多点执业的积极性，由外在的政策压力转变为内在的需要，真正平衡医疗资源，落实分级诊疗，促进整体医疗环境的改善。

医师多点执业政策实施的另外一个重要主体是基层医院，他们对优质医疗人力资源的内在需求是推动该政策达到预期目的的重要条件。医师多点执业在基层医院遇冷的客观原因是基层医院基本上都是公立医疗机构，院方的经济自主权较小，基础条件差，设施设备落后。既不可能为顶层医院多点执业的医师提供高于或类似于顶层医院的薪酬待遇，也没有条件创建适合顶层医院医师个人发展的平台。主观原因是部分基层医院的领导满足于现状，缺乏开拓进取的事业精神，缺乏长远发展的眼光。只有激发基层医院对优秀人才的内在需求，努力为他们营造适合他们发展的环境，才有可能达到推行医师多点执业的预期效果。当然，这种环境的改造并非在基层医院创造一个顶层医院的环境，而是因地制宜，根据自身的条件营造适合特定顶层医院医师发展的环境。要做到这一点，就需要目前的医联体在人事制度管理、薪酬待遇、社会保障、医疗风险承担等问题上重新配套相关政策。

3.2 进一步优化医师多点执业的配套政策

要激发医师和基层医院的内在需求，还需要在医联体运行模式建设和相关的配套政策上进行更多的探索和改进。目前我国大多数医联体的构建采取松散型模式[6]，医联体的理事会在人、财、物等处置上并没有太大的权利，各个医疗单位仍然是独立的法人主体，难以形成一个以推行分级诊疗为目的的层次分明又联系紧密的职能性区域医疗联合体，更多地从自身利益出发，被动性完成政府的指令性任务，基本上不可能激发顶层医院医师多点执业和基层医院努力营造环境接纳顶层医院医师的主动性。即使是紧密型医联体，因为我国的公立医疗机构为非营利性事业单位，治理模式为党委领导下的院长负责制，而法人却并不具有机构整体财产的处置权和重要职能让渡权，在协调医联体内各个单元的利益分配等方面仍然存在限制，在激发医师多点执业的主动性上仍然难有很大作为。因此，要激发医联体下医师多点执业的主动性行为，需要在政府主导下进一步改革医联体治理模式。

医联体治理模式的改革主要体现在与医师多点执业相匹配的配套政策的进一步完善上，包括法律法规、人事管理、薪酬待遇、社会保障、医疗风险承担等。2017年3月2日发布的《医师执业注册管理办法》，明确了医师多点执业的合法性。在2017年4月12日国务院总理李克强主持召开国务院常务会议上部署推进医联体的工作报告，对建立完善医联体下医师多点执业的配套政策有明确的阐述，例如“要破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面存在的壁垒。” “要加大政策支持，探索有利于医疗资源上下贯通的分配激励机制。”因此，要顺利开展医联体下医师多点执业，需要政府相关部门尽快落实总理有关医联体建设部署，改革公立医院行政化事业单位体制下的人事制度，明确医生的身份、权利和义务；出台配套政策，对医生多点执业的责任、权利、薪酬分配、风险、医疗责任分担等关键点作出规定。最终的目的是激发医联体内顶层医院医师多点执业和基层医院接纳多点执业的主动性，实现医疗资源的平衡和优化，为推进分级诊疗创造良好的环境。

[1] 侯建林,柯杨.国际视角下对我国医师多点执业政策的思考[J].中国卫生经济,2016,35(2):51-54.

[2] 胡善联.医师多点执业的政策障碍与可行路径[J].中国卫生政策研究,2014,7(1):5-7.

[3] 郭科,顾昕.医师双点/多点执业的激励和外部性国际前沿研究[J].卫生经济研究,2016(9):35-40.

[4] 徐袁瑾,谈争,张少明,等.多点执业：公立医院医师的意愿与管理者的应对[J].临床决策与管理,2015,36(11B):88-93.

[5] 王琪.医联体模式下医师多点执业[J].中国医学文摘耳鼻咽喉科学,2015,30(2):80-82.

[6] 程跃华,刘子锋,王宇.我国医联体构建模式分析及政策建议[J].医学与法学,2015,7(5):67-69.

[7] 姚品,谢娟,刘学勇,等.医联体模式对提升优质医疗资源可及性的研究[J].现代医院管理,2015,13(5):18-22.

[8] 黄显官,王林智,余郭莉,等.医联体模式及其发展的研究[J].卫生经济研究,2016(7):10-12.

[9] 陈红艺,张广鹏.我国医师多点执业现状分析及政策建议[J].中国医院管理,2016,36(6):9-10.

[10]阚凯,石悦.论医师多点执业中医方的法律风险与防控[J].医学与哲学,2016,37(9A):12-16.