高璐，胡雯(1.天津市口腔医院，天津市 300041； .南开大学周恩来政府管理学院，天津市 300350)

1 问题的提出

公立医院改革是医药卫生体制改革的重要组成部分，同时也是触及利益群体最广，改革难度最大的一项工作。公立医院改革的成败直接决定着医药卫生体制改革能否全面成功。2015年，面对公立医院改革的复杂形势，国务院出台了《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发[2015]38号)。该《意见》中指出：“公立医院资源丰富的城市，可选择部分公立医院引入社会资本进行改制试点。”近年来，政府对于社会资本进入医疗行业保持着积极支持的态度。根据国家卫生计生委的统计资料显示，截止到2016年6月底，全国共有公立医院12 958个，同比减少380个；民营医院15 303个，同比增加2 184个。公立医院转制是其数量减少的主要原因之一。社会资本通过收购公立医院进入医疗行业，可以避免建设周期过长、人员队伍组建乏力等困难。从公立医院转制的历史来看，自1999年《中共中央关于国有企业改革和发展若干重大问题的决定》开始，国有企业医院率先进行了改制尝试。同时期，部分地方政府对公立医院改制也进行了尝试，如宿迁转制全部公立医院的改革案例。然而，2009年“新医改”后的公立医院转制，是配合公立医院改革的一项举措，具有与此前转制不同的意义。目前，公立医院改革还处在百城试点阶段，对于公立医院转制尚缺乏明确且统一的全国性标准。地方政府在探索公立医院转制的过程中，也暴露出一些问题。首先，对于目标医院的选择缺乏科学的标准。其次，转制模式缺乏规范性。最后，公立医院转制缺少配套性政策，导致转制效果不佳。

2 公立医院转制的模式

当前，公立医院转制尚处在探索阶段。各地采取的转制模式各不相同，但可以概括为三种主要模式。

2.1 管理权出让模式

该模式是在不改变医院的国有性质，以将部分或全部医院的管理权限让渡给社会资本为条件，换取医院发展资金。例如，北京门头沟医院引入凤凰医疗集团的ROT(重构—运营—转移)模式。该模式没有改变公立医院的所有权性质，只是改变了公立医院的管理制度。医院从事业单位的管理模式，转变为现代化医院管理模式。此模式适合于政府财政能力和监管能力较好的地区，可以通过财政补贴和考评相结合的方式，控制转制医院的积极性和公益性。这种不涉及产权的转制方式，其优点在于不会削弱政府公共医疗服务的能力，政府对于转制后的医院依然拥有控制权。此外，该转制模式程序上较为简便，不涉及国有资产评估等敏感问题。然而，该模式也具有较大的不足之处，因该模式是建立在地方政府与社会资本双方协议的基础上，故普适性较差。以北京门头沟医院为例，在凤凰医疗集团前期投入7 500万元的基础上，门头沟区政府每年以考核奖励的方式向凤凰医疗集团支付管理费用。然而根据有关机构的分析，凤凰医疗集团主要的盈利并不在于政府奖励的费用，而在于控制医疗耗材、药品等流通渠道获利。在实践中，ROT模式也不是放之四海而皆准。2015年1月，凤凰医疗以“ROT”模式对煤炭总医院及石龙医院实施资产改制的计划遇到内部职工的抵制，并最终导致合作进程受阻[1]。因此，该模式能否适用于其他公立医院，主要取决于地方政府与社会资本谈判的结果。此外，为了保证转制后公立医院的公益性，政府依然要对医院进行财政投入，以确保社会资本的合理回报。管理权出让模式不同于以前的医院承包，政府通过引入社会资本实现前期硬件升级和管理提升，社会资本则通过提高医院运行效果获利。这种新兴的公立医院转制模式，能否在长期运行中取得成功，还需要时间的检验。

2.2 公私合股模式

该模式是政府与社会资本按照股权比例合资控制和管理公立医院。例如汕尾市人民医院引入中信医疗健康产业集团的转制模式。汕尾市人民政府和中信医疗健康产业集团有限公司分别出资2 000万和3 000万，共同成立中信汕尾医疗投资管理有限公司。该公司通过全资拥有汕尾市人民医院，以实现公立医院的公私合股。由于公立医院在法律层面上不能实行股份制，因此公司合股模式多是采取设立投资公司的模式，实现公立医院的股份制改革。该模式适用于地方政府财政能力较弱，无力自行改革，但又不希望完全放弃转制医院所有权的情况。此模式的优点在于，股权结构清晰，社会资本的股权具有法律保障，便于建立理事会下的现代医院管理制度。该模式的缺点是公立医院的身份难以界定，政府对于医院的控制权减弱。采用公私合股模式的医院，一般不会改变公立医院的身份。但从实际控制人的角度出发，该医院以非完全由政府控制。由于我国对于公立医院没有准确的界定，那么采取该模式转制的医院是否还属于公立医院尚有争论。医院身份的不确定，导致运营中矛盾频发。如医改中要求公立医院完全取消药品加成，那么股份制医院是否应遵从此规定。在政府完全控制公立医院的模式下，政府可以基于对医院的所有权，以行政命令的方式要求医院执行医改政策。但在公私合股的公立医院中，政府不能直接命令医院，而需要采取股东会决议的方式推行政策。目前，在一些公私合股的公立医院中，部分医改政策的确未能落实。鉴于医改的不断深化，公私合股模式的医院将面临更多尴尬的局面。根据国际经验，公立医院应是直属于政府或卫生部门的医院。因此，以公私合股模式改制的医院只能作为特定时期的过渡性产物，不应鼓励该模式的继续存在，并对已有的公私合股医院进行清理。

2.3 完全私有化模式

该模式是将公立医院完全转制为非公立医院。完全私有化模式的具体表现为政府将公立医院出售给社会资本，转制后的医院可以选择成为营利性医院或非营利性医院。公立医院直接转变为营利性医院的情况常见于国有企业医院改制。例如陕西宝鸡石油机械厂医院经过改制后变为营利性医院。此模式适用于地方政府决定完全放弃医院所有权的情况。此模式的优点在于政府可以快速减轻财政负担，并能取得转让费收入。此模式的缺点是直接减少了公立医院的数量，削弱了政府提供公共医疗服务的能力。在地方政府财力较弱的情况下，出售经营状况不佳的公立医院是快速减轻政府债务的方式，但也让地方政府失去了履行政府职能的组织基础。江苏宿迁在卖掉全部公立医院后，又重建公立医院的情况必须要避免。

3 公立医院转制中存在的问题

目前，公立医院转制没有统一的制度性规范，地方政府的转制行为较为随意。在公立医院转制的经验积累过程中，主要暴露出以下四点问题。

3.1 公立医院转制缺少区域卫生规划作指导

地方政府在确定转制医院时，通常只考虑医院的经济状况，较少考虑公共医疗服务资源分布等其他因素，没有在区域长期规划的角度下选择转制医院。虽然公立医院转制是一种必然的趋势，但无规划的转制行为，不利于公共医疗资源的均等化和覆盖率。公立医院转制是公共医疗资源调整的一种方式，地方政府应从区域规划的角度进行权衡，而不能只站在一所医院的层面上思考问题。

3.2 缺乏公立医院转制的配套制度

公立医院转制是涉及到多种利益方的复杂问题。政府、公立医院、职工和投资方的利益均要兼顾。由于公立医院转制的相关配套制度缺失，为转制带来了较大的政策性阻力。例如，转制后公立医院职工编制衔接及安置问题，公立医院国有资产的评估问题，政府财政支持和税收优惠政策的适用问题等。由于相关制度的不完善，公立医院转制往往不能形成正常的制度性通道，而需要地方政府通过“一事一议”的方式解决，不但缺乏效率，而且容易因政策变动导致转制失败。

3.3 政府缺位现象依然严重

医疗行业具有天然的公益属性，即使是营利性医疗机构，相对于其他行业而言，也拥有一定的公益性。政府对于医疗行业的扶植是必不可少的。根据国际经验，政府会给予公立医院和非营利性医院一定的政策和财政支持。然而，我国各级政府对于非营利性医院的支持力度尚不到位，导致转制后经营局面普遍不理想。在一些转制成功的案例中，政府支持是成功的关键性因素。此外，政府对于一些特殊疾病的资助政策不合理，导致医疗福利不均。例如，儿童和老者口腔疾病的治疗均不在我国的医疗保险范围之内，但在发达国家中，此类疾病完全属于政府免费或低价提供的医疗项目。政府缺位的现象还表现在公立医院对医疗市场的垄断。由于医疗服务市场缺乏平等竞争的土壤，非公立医院很难通过正当经营获得发展，导致民营医院的违规，最终影响了人民群众的就医需求。

3.4 “重项目、轻运营”的现象依然较为普遍

部分地方政府将公立医院转制视为招商引资的项目，只求社会资本投入的短期效果，对于改制后的运营则不闻不问，短视思维突出。由于缺乏持续性的政策支持，导致转制后医院停业或再次出售的现象也较为普遍。

4 政策建议

随着医改的深入，以国有企业医院为先锋的公立医院转制大潮正在袭来。一方面，政府应积极鼓励社会资本参与医改破局；另一方面，也要避免盲目冒进，不能用市场手段代替政府责任，不能将公立医院一卖了之。针对目前公立医院转制中出现的问题，政府应加快完善相关政策，保证医改的顺利推进。

4.1 加快推进事业单位改革，消除“双轨制”差异

我国事业单位和企业间的政策差异，导致公立医院及其内部职工对转制非常排斥，严重阻碍了卫生资源的合理重组。在实现养老制度并轨后，其他方面也应尽快取消“双轨制”现象，给予非公立医院和公立医院同等的政策待遇。在建设规划、税收减免、职称晋升等多方面实施统一的卫生行业管理制度，终止基于身份的差别化管理模式。此外，“在政策引导、不断实践的基础上，加快制定相应的配套法律，以规范社会资本进入医疗卫生领域。”[2]

4.2 明确公立医院范畴，实施医院分类管理

公立医院界定不明，职责不清已成为医改中不可回避的问题。对于公立医院如何界定，我国从未有过规范性的解释。这个基础性问题的悬而未决，给医改政策在现实中的操作造成了极大的困难。参照工商部门对于国有企业的规定，“国有企业是指企业全部资产归国家所有，并按《中华人民共和国企业法人登记管理条例》规定登记注册的非公司制的经济组织。”同时参考国际经验，将我国公立医院范畴界定为直接隶属于卫生行政部门管理和运营的医院[3]。较小的公立医院范畴有利于落实政府投入责任，减少政府财政负担。对于公立医院和各类非公立医院，政府应实施分类管理和行业管理。在分类管理模式下，卫生行政部门实施行业管理，医院管理局实施对公立医院直接管理，国资委实施国有非公立医院的产权管理。由此建立起多层次、全覆盖的医院监管模式。

4.3 重塑公立医院职能，规范政府投入职责

抑制公立医院的逐利性只是阶段性的医改目标。在明确公立医院范畴的前提下，实现公立医院象征性收费或免费医疗才是改革的最终归宿。合理的公共医疗服务体系中，基层公立医院应成为服务供给的主体。公立医院的设置和运营应遵循“低标准、广覆盖”的原则，逐步统一公立医院软硬件标准，规范服务内容和质量，减少地区差异。对于政府的基本医疗卫生服务职责可参照义务教育的模式，实施依法管理、依法定责。“政府要切实承担起公立医院的基本建设和大型设备购置，国家重大及基本公共卫生服务，重点学科发展，人才培养，符合规定的离退休人员费用、政策性亏损弥补等投入责任。”[4]

4.4 发展以非营利医院为核心的社会办医体系

我国医疗服务体系中，公立医院占比过高的情况依然突出，不利于医疗服务体系的平衡发展。发达国家的经验证实，民营非营利医院应成为医疗服务体系的主要力量。非营利医院不但可以提供价格适中的医疗服务，又可以缓解政府的财政压力，是非常重要的医疗服务供给者。从制度设计上，政府要给予社会办医透明的政策和积极的引导。“政府可以为满足一定条件的社会资本投资者颁发投资许可证，允许其进入公立医院。”[5]在非公立医院的长期发展方面，建议仿照《民办教育促进法》的模式，从法律层面保护非公立医院。对于非营利医院给予不低于公立医院待遇的优惠政策。

5 结语

公立医院改革是医改的深水区，触及的利益群体数量较大，而且关键在于其触动了政府自身及大量干部身份人员的核心利益。公立医院转制是卫生体制改革的必然结果。按照发达国家的一般情况测算，我国将有近40%的公立医院面临转制。面对困难重重的公立医院转制，需要保证转制的平稳过渡，保证政府公共医疗服务供给能力不减少，保证公众满意度持续提高，还需要从制度建设、政策衔接等多方面进行更为深入的研究,以实现“健康中国”的宏伟梦想。

[1] 邓勇,袁学亮.公立医院改革的“ROT”模式解读及其适用探析[J].中国医院,2016(5):45-48.

[2] 刘小艳,黄海.IOT模式下社会资本参与公立医院改革的探讨[J].医学与社会,2017,30(4):17-19.

[3] 高璐.公立医院范畴的国际比较与界定[J].未来与发展,2015,39(4):21-24，13.

[4] 李伟.公立医院改革研究综述[J].经济研究参考,2016(24):41-53.

[5] 闫磊磊,鲁盛康,李萍,等.公立医院引入社会资本中的政府责任分析[J].中国医院管理,2012(6):11-13.