金润女，缪羽，陈惠伶，颜美好

(解放军第180医院 呼吸内科，福建 泉州 362000)

烟雾吸入性损伤是由于吸入大量烟雾、有害气体、高热蒸汽等，引起的气道及肺实质损害，重度患者病死率高达80%以上[1]。发烟罐是装有固体或液体发烟剂的罐式发烟装置，发烟罐烟雾吸入性肺损伤是发烟罐烟雾中的主要成分六氯乙烷铝粉、氧化锌等燃烧后释放的有毒害气体引起的吸入性肺损伤[2]。烟雾吸入性损伤与普通吸入性损伤的区别是烟雾中含有盐酸氯气、四氯化碳，相当于吸入化学毒品，其可通过有毒颗粒物、毒气体及缺氧环境共同作用，造成急性肺损伤及呼吸衰竭，并导致病情急剧恶化，给救治带来极大的困难。该病程经过3个阶段，即急性肺水肿期、感染期、肺纤维化期[3]。我院于2016年3月救治了5例重度发烟罐烟雾吸入性损伤患者，通过全力救治及精心护理，取得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组5例患者，均为男性，年龄18～28岁，平均(23.45±4.55)岁，均符合重度吸入性肺损伤诊断标准[4]，诊断为重度吸入性肺损伤、急性肺水肿、Ⅰ型呼吸衰竭。5例患者的临床表现有刺激性干咳、咽喉疼痛、胸痛及喘息，伴头晕、疲乏、呼吸困难及急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等。胸部CT显示，5例患者均有不同程度的双肺斑片影、肺大泡、纵膈气肿、气胸、胸腔积液，且在入院后第2～15 天内，呈进行性加重。5例患者气管镜检查均可见气管黏膜广泛水肿、出血、渗出及溃疡。

1.2 结果 联合应用多种救治手段是救治烟雾吸入性肺损伤的有效手段[5-7]。本组5例患者均收住重症监护室(intensive care unit，ICU)，早期机械控制通气(controlled mechanical ventilation，CMV)联合体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，有效排痰加肺泡灌洗，并行急性肺水肿，气胸、肺部感染、急性脑梗等并发症的治疗及护理。有4例患者病情好转，相关并发症得到有效控制，住院时间为96～110 d，但后期均发生气道黏膜瘢痕增生、气道狭窄及肺纤维化等后遗症。1例患者因多器官功能衰竭并发大咯血，抢救无效死亡。

2 护理

2.1 有效排痰加肺泡灌洗，保持呼吸道通畅 呼吸道梗阻窒息是烟雾吸入性损伤早期致死的主要原因[5]。本组5例患者均出现气管黏膜损伤、溃疡，脱落形成粘液，易造成呼吸道阻塞。⑴湿化排痰+俯卧体位引流，指导2例NPPV者有效咳嗽、排痰，3例CMV者采用密闭式吸痰管吸痰，湿化灌温度调最高档，持续湿化，保持气道相对湿度达100%，并雾化吸入治疗(硫酸特布他林雾化液2 ml、布地奈德混悬液2 ml、注射用盐酸氨溴索30 mg)，1次/4 h，避免分泌物干燥、结痂，发生急性气道梗阻。肺复张+俯卧位通气治疗有利于患者痰液的引流，防止肺泡塌陷，改善氧合；由4名以上医护人员协同轴性翻身，每6～8 h平卧与俯卧交替更换体位，注意关节及其他空虚处加棉垫保护。⑵肺内灌洗是目前治疗吸入性损伤的重要措施，能较彻底清理气道，保持气道通畅、防治肺不张，有效防治肺部感染[4]。5例患者气管镜下均可见气管内较多团块状异物，行气管镜下肺内灌洗，1次/d，灌洗液为100 ml的0.9%氯化钠注射液+地塞米松10 mg、异丙肾上腺素1 mg，灌洗后，2 h内患者的血氧饱和度能稳定在95%以上，达到了消炎、止血及吸除坏死脱落组织的作用。1例患者突然出现面色发绀、烦躁不安、呼吸困难、心率达152次/min，血氧饱和度下降至62%，考虑呼吸道梗阻。立即取俯卧头低位，叩击其胸背部，负压吸痰等处置未见好转，紧急床边气管镜下吸取气道异物，吸出咖啡色团块状(4 cm×5 cm×3 cm)脱落坏死组织，作为标本送化验、培养，2 min后患者症状缓解，继续观察，病情好转。

2.2 急性肺水肿期的紧急处理及病情监测 重度烟雾吸入主要损伤肺部，发生化学性肺炎及急性肺水肿[8-9]。本组5例患者在重度烟雾吸入24 h内均发生急性肺水肿，主要表现为咳嗽、呼吸困难、ARDS及呼吸衰竭，病情进展快。(1)紧急处置：30%乙醇湿化液加高频吸气，以降低肺泡表面张力，给予镇静、止痛，监测CVP及血压，测量左、右上臂；大腿及小腿围径，控制出入液量3000～4000 ml/d，适当补充胶体，维持胶体渗透压，静脉注射利尿剂、血管扩张剂及增强心肌收缩力药物，观察、记录尿液颜色及量。(2)病情监测：3例患者抗凝治疗期间补充血小板及新鲜冰冻血浆各200 ml/d，监测血小板、纤维蛋白原及凝血因子水平，防止继发性出血。5例患者均应用大剂量皮质激素静脉泵入，提高机体应激能力，缓解中毒症状。密切观察用药疗效及毒副反应，严密监测体温、血压、血钾、血钠、血钙浓度的动态变化，观察患者神志、面色、呼吸、咳痰情况及肺部罗音、血气分析等变化情况。

2.3 肺部感染及肺曲霉菌病的预防及护理 由于气道严重吸入性损伤、侵入操作(气管切开、机械通气、ECMO)、应用广谱抗生素及大剂量激素，导致本组患者抵抗力低下，极易继发感染。将5例患者分别安置层流洁净病房隔离单间，各种管道(如呼吸机螺纹管、ECMO管路及引流管)一次性使用并及时更换，严格无菌操作及手卫生，防止肺部感染及肺曲霉菌病。2例患者痰涂片见念珠菌，给予5%碳酸氢钠溶液餐后含漱15 min，4次/d；勤翻身、叩背，俯卧位体位排痰，加机械排痰3次/d。其中3 例患者于住院第5～7 天痰培养黄曲霉菌阳性，联合应用伏立康唑、米卡芬净及两性霉素B等抗真菌药。由于该类药物不良反应大，需现配现用，输注前后用生理盐水冲洗管；护士需注意观察患者是否发生药物不良反应，有无恶心、呕吐、厌油等胃肠道症状，有无皮肤、巩膜黄染、视物模糊。给予胸腺肽α1注射液1.6 mg肌肉注射，1次/d，提高患者的免疫力。每日进行痰培养、尿培养，注意监测体温变化、痰液性状及引流管伤口感染症状。经过积极治疗，感染被控制，于住院第90天左右痰培养黄曲霉菌转阴性。

2.4 气胸、纵膈气肿的观察与护理 本组5例患者在住院第2～15天胸部CT显示，双肺斑片影、肺大泡，纵膈气肿、气胸、胸腔积液。分析其主要原因是支气管、肺泡破裂、过度通气及呼吸机使用不当。降低呼吸机潮气量及气道压力，适量镇痛、镇静，避免躁动不安、剧烈咳嗽及便秘等增加肺内压力，警惕转变为张力性气胸，危及生命。2例患者肺压缩约20%～30%，病情相对稳定，继续观察病情。3例患者肺组织压缩达60%～70%，CMV联合ECMO治疗，部分代替肺氧合功能，减轻肺压伤，并行胸腔穿刺闭式引流排气、排液；其中1例患者引流瓶水柱波动不明显、引流不畅，予挤压引流管无效，考虑引流管贴壁，调整引流管位置，胸壁皮下积气行皮下穿刺排气，效果均不明显，遂切开皮下排气。经以上积极处理，每日追踪复查胸部CT，于10～15 d后病情好转。在ECMO治疗期间，全身肝素化，存在出血倾向，除做好胸腔闭式引流常规护理外，还要严密监测患者生命体征及伤口渗血情况。

2.5 急性脑梗与继发性癫痫的观察及护理 发烟罐烟雾中的六氯乙烷对中枢神经系统有麻醉作用，对肝、肾有损害[10]，患者病情严重，脑细胞缺血缺氧等因素也可诱发癫痫发作。2例患者出现继发性癫痫症状，突然四肢抽搐、口吐白沫，立即报告医生；静脉推注咪达唑仑注射液2 ml及丙泊酚注射液3 ml，将患者头偏向一侧，保持呼吸通畅，防止发生窒息；专人守护、床护栏保护、双手约束，防止意外拔除管道等处置，5 min后症状缓解。CT检查提示急性脑梗，给予抗凝、溶栓治疗，在溶栓前2 h做好血常规、血型、血糖 、凝血等相关检查，溶栓治疗后观察患者皮肤、口腔黏膜等部位是否有出血倾向。嘱患者绝对卧床休息24 h，避免强光及声音刺激，避免屏气、用力排便及剧烈运动。严密监测生命体征，警惕肺栓塞而危及生命，床头准备抢救物品，随时准备抢救。

2.6 肺纤维化及气道瘢痕狭窄的预防及护理

2.6.1 肺纤维化的预防及护理 除大剂量皮质类固醇、免疫抑制剂及抗感染治疗等减轻肺纤维化外，本组5例患者于入院第2 天开始应用抗肺纤维化药物，由于该类药物不良反应主要是转氨酶升高、胃肠道反应、肺炎、皮疹和体质量减轻，做好不良反应监测及护理；采取阶梯性加量的方法，剂量逐渐增加至有效剂量，在餐中服用，做好皮肤防晒，避免强烈日光暴露。病情稳定期，本组5例患者开始进行呼吸功能训练，使用双向呼吸训练器进行渐进式的吸气及呼气训练。吸气(呼气)训练方法：垂直摆放呼吸训练器，患者保持正常呼吸，含住呼吸训练器咬嘴进行深长、均匀的吸气(呼气)，使浮标逐渐升起，并尽量长时间保持升起状态，再松开咬嘴呼气(吸气)，休息片刻，5～10 min/次，3次/d；同时，指导患者进行腹式呼吸功能训练，可有效改善肺功能，预防肺纤维化。经过积极预防，3例患者发生轻度肺纤维化，2例患者发生重度肺纤维化。

2.6.2 气道瘢痕狭窄的预防及护理 据陈斌等[11]报道，气道损伤、气管插管及气管切开，并发气道瘢痕狭窄的发生率为14～65%。可加强口腔护理，翻身、叩背及震荡排痰，以减轻呼吸道感染及瘢痕形成。进行气管插管及气管镜下吸痰等操作时，应动作轻柔，并加强气道湿化，以避免气道黏膜损伤。咽喉部外用重组人表皮生长因子，以促进呼吸道黏膜愈合，预防瘢痕形成。本组有2例患者发生轻度气道瘢痕狭窄(<20%)，2例患者发生中度气道瘢痕狭窄(50～70%)。

2.7 加强肠内营养及肠功能监测 对危重症患者的营养供给，除其本身的热量消耗外，还应对疾病代谢特点及营养吸收、利用功能等多因素进行综合考虑[12]。本组患者吸入有毒害气体致咽喉、会厌黏膜损伤、出血、水肿、疼痛，进食受限，以及机体创伤、感染等应激反应，多种高危因素易致肠道功能障碍。由营养师专人负责评估、调配营养，给予肠内营养支持，并予以肠道微生态制剂及灌肠通便治疗，观察患者腹胀及大便情况，予留置标本化验。3例患者入院后第8～10天腹泻次数10次以上，腹胀明显，粪球杆比1∶3，考虑菌群失调，予肠内营养混悬液减量至1000 ml，密切观察腹部情况及胃液、大便颜色。2例患者粪便发现真菌，监测肠道功能，加用肠内营养乳剂提高免疫功能。禁食煎、炸、烤及粗硬等刺激性食物。定期行粪便常规、培养、球杆比检查，防止发生抗生素性相关肠炎。

2.8 动态评估患者心理变化，实施阶段性心理护理 气管插管患者在常规护理基础上进行心理护理，可显著降低ICU综合征[13]。本组患者由心理医师和护士协同动态评估患者心理状态，并实施心理护理。(1)5例患者在急性期主要表现为焦虑、恐惧心理，与患者对意外烟雾中毒不了解，缺乏思想准备及出现呼吸困难、喘息、胸痛等不适症状有关。给予紧急对症处理，解除痛苦，安慰患者，24 h陪护身旁。(2)4例患者在病情进展期表现悲观及绝望心理，拒绝治疗，与治疗效果不明显、痛苦症状持续时间长有关，及时解除疼痛等不适症状，支持和理解患者，允许其发泄情绪，详细解释烟雾中毒后的机体反应、治疗方法及预后，使患者能正确对待，消除顾虑。(3)3例患者在稳定期表现出孤独、抑郁情绪，与患者病程长，住ICU时间久，抗真菌及抗肺纤维化用药时间长等有关。爱护与尊重患者，如患者过生日送蛋糕等，指导患者用手势语表达意愿，满足其生理及心理需要，帮助其增加康复信心。

3 小结

成批重度发烟罐烟雾吸入性肺损伤患者，病情复杂、病程进展快、并发症多、病死率高，护理难度大，易发生气道梗阻、急性肺水肿及呼吸衰竭，是导致患者死亡的重要原因。医护人员应高度重视，严密监测病情变化，及时采取有效救护措施，及早预防并发症，提高患者救治成功率，降低并发症发生率；同时应加强学习与探索，掌握该病程发展规律及专科救治技能，不断积累经验，为今后该类病例的救护提供参考依据。

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