张婷，梁和静，曹蕾，黄金

(1.中南大学 湘雅护理学院，湖南 长沙 410013；2.中南大学湘雅二医院 护理部，湖南 长沙 410011)

自1980年以来，糖尿病的患病率不断上升，目前全球约4.22亿人罹患糖尿病[1]。糖尿病是一个全身性代谢性疾病，随着病程的延长往往会发生各种并发症，影响心血管、胃肠、免疫及神经系统的正常功能，严重影响到患者的生活质量[2]。糖尿病患者因治疗糖尿病及其并发症的需要，住院时很大比例分布于非内分泌科室[3]。虽然这部分糖尿病患者收治于非内分泌科室，在糖尿病护理方面应该得到与内分泌科护士提供的同样高质量的糖尿病专科护理。所谓同质化，是指相同种类不同品牌的商品在性能、外观及销售手段上相互模仿，以致逐渐趋同的现象[4]。在医疗领域十分需要实现医疗服务的同质化、标准化和规范化，使同种疾病的不同患者均得到相同的对待[5]。如何使所有糖尿病住院患者接受同质化的护理，应该引起护理人员的高度重视，现就住院患者糖尿病护理同质化的进展作一综述。

1 同质化与糖尿病护理

医疗机构评审国际联合委员会 (Joint Commission International，JCI) 标准提倡同质化服务理念，体现了“以患者为中心”的安全管理。有相同护理服务需求的不同科室的患者，在住院期间均应得到同质的护理服务[6]。糖尿病护理同质化使非内分泌专科的糖尿病患者也能享受到同等全面、有效的专科护理，保证患者安全，提高患者满意度。

1.1 护理同质化的定义及其内涵 目前，护理同质化尚无明确的定义，可以将其视为医疗同质化的一个分支。医疗同质化是指医护人员拥有的临床诊疗、护理技能基本一致，医疗服务的手段和方法趋同，使得服务特性差距缩小[7]。同质医疗服务的内涵，是要体现医疗公平，使患者接受相同质量的医疗服务[8]。在同一所医院内，除医疗设备和护士年资等影响因素以外，护士对同一疾病相关知识的掌握以及护理操作的达标率也不尽相同，这就使得有相同健康需求的患者也不能得到相同质量的护理服务[9]。因此，护理同质化的最终目的就是使患者接受规范一致、相同质量的护理服务，最大限度地保障患者权益。

1.2 糖尿病护理同质化的意义 根据国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation，IDF )的调查，在世界范围内，每11个成年人中，每6秒就有1人死于糖尿病[10]。所有类型的糖尿病患者都有发生危及健康和生命并发症的危险，而每位糖尿病患者或多或少存在并发症。而不断发展的糖尿病护理对糖尿病并发症的进程可以产生影响[11]。有研究[12-13]显示，住院糖尿病患者构成比中，收治于内分泌专科者仅占所有糖尿病住院人数的40.37%，其他患者以各种不同的并发症或合并症收治于院内其他科室，如肾病科、心血管科和眼科。而非内分泌科室护士普遍存在糖尿病知识掌握不足、健康教育效果欠佳以及专科技术操作不到位等问题[14-15]，非内分泌科室的住院糖尿病患者得不到应有的治疗和护理。护理同质化可改变非内分泌科室糖尿病患者传统的管理模式，经由糖尿病护理同质化小组牵头，院内非内分泌科室和内分泌科室护士加强联系与协作，实现多学科优势互补[16]。同质化培训可提高非内分泌科护士的糖尿病专科知识和临床处理能力，为糖尿病患者提供更标准、更规范、更安全的护理[17]；同质化培训还可提高护士对糖尿病的重视程度及临床处理能力，有助于改善患者的临床结局，降低护理成本占灾难性支出比重的风险[18]。非内分泌科护士对糖尿病知识的掌握全面，才能为患者进行正确的健康教育指导，同时也会影响患者的自我管理，增强患者及其家属后续治疗的信心。因此，为了满足非内分泌科住院糖尿病患者的专科需求，实现糖尿病护理同质化是非常必要的。

2 住院患者糖尿病护理同质化的实践现状

2.1 住院患者糖尿病护理同质化实践的工作模式 糖尿病护理同质化的实践是一个较漫长的过程，需要多方面的协作、配合。多项研究[19-21]报道，为了实现糖尿病护理同质化，大多组建同质化管理工作团队、干预团队、糖尿病专项质量控制组或者同质护理小组。在组建干预团队以后，进行基线调研，回顾性查找并总结当前存在的问题，如采用问卷调查、技能考核，或者是利用医院信息系统、护理信息系统调阅以往病例完成调研[22-24]；针对问题及原因，制定整改方案和同质化培训计划，制定统一标准，如建立全院统一的胰岛素操作规范及质控标准，确定标准化的糖尿病低血糖诊治流程，制作胰岛素笔注射标准化视频等[25-26]。执行既定计划，进行同质化培训，所有培训人员接受统一管理和督促，以保证培训计划能按时完成并确保培训质量。同时，在同质化管理实施中，提高护理人员风险意识，实时反馈，不断总结不足之处，持续质量改进。在实现糖尿病护理同质化的研究中，部分医院引入质控模型及方法，如将RAID质量改善模型[23]、PDCA循环管理应用于非内分泌科室的胰岛素治疗[24]，采用失效模式与效果分析方法(failure mode and effects analysis，FMEA)[27]进行非糖尿病专科住院患者的护理质量追踪等。

2.1.1 糖尿病护理技能同质化培训 据调查[15]发现，超过90%的非内分泌科护士认为进行糖尿病相关知识的统一培训是非常重要的，接近80%的非内分泌科护士希望能通过培训来加强自身对糖尿病患者健康教育的能力。由于糖尿病的复杂性，临床上对非糖尿病专科护士的要求也越来越高，在意识到糖尿病护理规范化、标准化的重要性以后，各大医院加强了对非内分泌科护士的培训。(1)在培训模式上，采用传帮带模式。各非内分泌科室通过考核选出代表，由训练有素的糖尿病专科小组成员对各科室代表进行培训，各科室代表培训考核通过后，再培训本科室的其他护士[28-29]；也有医院选择对糖尿病小组联络护士进行针对性的培训，然后回科授课[19.22.30]。(2)在培训内容上,包括饮食、运动、用药指导、胰岛素注射技巧、血糖检测以及低血糖风险等。非内分泌科护士每日进行糖尿病相关护理操作以血糖监测和胰岛素的注射为主[28，31]。部分科室根据自身特点，将培训内容集中在胰岛素注射技巧及对低血糖的处理上，如糖尿病患者低血糖处置能力的同质化培训[25]、血糖管理知识的培训[32]、胰岛素笔注射相关培训[26]。(3)在培训方法上,创建信息化平台(如建立QQ群)进行糖尿病最新知识和新技术资料共享、会诊及经验交流[28.33]；统一集中学习，请糖尿病专科护士进行多媒体教学和示范操作[19，32]；结合标准化视频和食物模具，进行胰岛素注射和低血糖处理的情景演练或健康教育情景剧表演[17，26]；利用护理查房、护理会诊、晨会和业务学习等方式强化非内分泌科护士的糖尿病相关知识与专科操作[22，34]。

2.1.2 糖尿病护理同质化质量管理 严格的质量管理决定住院糖尿病患者护理同质化的成败。糖尿病护理质量管理层级：护理部-糖尿病专科小组-各科护理小组。(1)在考核组织上，护理部对整个糖尿病护理过程进行质量控制。在对胰岛素笔注射培训中，糖尿病专项质控组成员着重胰岛素注射关键环节的落实，并进行现场答疑[26]；对部分糖尿病患者分布较多的科室如心血管内科、神经内科进行糖尿病护理质量上报表的抽查[22]。此外，还有医院注重利用追踪方法进行督导[17，27]。(2)在考核方式上，护理部及质控组成员每季度或随机对全院进行检查、考核。对非内分泌科护士糖尿病专科知识的掌握程度进行理论考试、专科技术操作考核[19,25,30]；利用问卷调查患者及家属对糖尿病专科护理的满意度[34]；或者是进行病历等护理文书的查阅和患者及护士的现场访谈、操作流程中的现场查看[3],以及将糖尿病知识考核成绩与绩效工资挂钩[17,28]等。

2.2 糖尿病护理同质化的实践成效 从现有结果来看，糖尿病护理同质化的实施成效值得肯定。主要表现在以下3个方面：(1)患者。糖尿病护理同质化使非内分泌科的糖尿病患者也享受到了同质的高质量护理，最大的受益人是患者，提高了患者满意度[25，34],患者的血糖状况得到改善，降低了手术风险和难度，缩短患者住院时间[30]，更加规范的健康教育提高了患者的遵医行为、自我护理能力和治疗疾病的信心[21.34]。(2)护士。护士在住院患者糖尿病护理同质化过程中对糖尿病专科知识掌握程度提高，护理疑难问题得到解决，糖尿病专项护理能力得到提升[19.34],血糖管理知识水平提高[25。32],对糖尿病患者突发低血糖处理的能力提升[22，25.31],对关键环节加以控制使胰岛素注射流程更加规范，注射相关不良事件减少[26.31],护理操作走上规范化之路，护理人员的职业认同感得到加强[30]。(3)医院。为患者提供同质化护理架起了医患沟通的桥梁[17]，融洽医护患三方关系；非糖尿病专科与内分泌科合作发挥团队精神，协调各科室之间的关系[34]，在院内形成和谐团结的环境氛围。规范了医院的血糖安全管理[22]和病区胰岛素管理[17],推动了全院糖尿病护理工作的发展，提高了综合医院糖尿病医疗护理质量[22]。

3 影响糖尿病护理同质化的因素及干预对策

3.1 影响糖尿病护理同质化的因素 (1)糖尿病患病率不断增加，糖尿病教育力量投入不足，我国对糖尿病患者慢性并发症的防治和管理仍存在很多问题[16]。(2)糖尿病专科新药多，专科操作多，健康教育内容多且复杂，管理难度大，容易出现偏差[27],护理管理者在日常工作中缺乏引导和监管[35]。(3)糖尿病联络护士是糖尿病多学科管理团队重要的外围成员，在非内分泌科疾病合并糖尿病住院患者的糖尿病管理中充当十分重要的角色，联络护士的专科管理时间和精力以及对管理内容的熟悉程度会影响到其专科管理水平[36]。(4)非内分泌科护士对糖尿病专科知识掌握率低，其主要原因包括以下几点：①随着糖尿病新知识和新技术的不断涌现，非内分泌科护士仅靠教材上学到的知识已经不能满足临床护理的需要[17，32]；②非内分泌科护士对糖尿病护理重视度不同，对血糖监测关注度不够[20.25.32]；③非内分泌科护士较糖尿病专科护士接受到的糖尿病专科教育少或者从未接受过正规培训及考核[20.27,37]；④非内分泌科护士本身护理工作繁重，对胰岛素注射信念弱，主动学习意识差，认为糖尿病不是本科室的专科疾病[15]，糖尿病相关知识的获取属于专科护士的职责[37]，不会自愿参加相关培训[38]。

3.2 糖尿病护理同质化的干预对策 (1)组建糖尿病多学科护理管理团队，起到桥梁作用，一方面普及糖尿病知识，另一方面对特殊疑难病例进行会诊，发挥糖尿病专科护士与其他科室护士的协作能力规范糖尿病管理[20.32.37]。(2)利用医院局域网将糖尿病的新知识、新技术传授给护理人员，温故知新，督促护理人员认真学习《中国糖尿病护理及教育指南》并加以推广[14]。(3)糖尿病联络护士有选择性地学习自己所需要的知识和技能，灵活安排课程和学习计划[39],同时管理层给予联络护士额外津贴或时间上的补偿[36]。(4)将糖尿病知识列入医院、护理部继续教育的范畴，为在职的非内分泌科护士获取糖尿病新知识提供平台[37]。(5)非内分泌科护士的糖尿病专项薄弱环节要加强培训，要求糖尿病联络护士必须参加并进行考核，每个季度对全院各临床科室进行糖尿病专项质量检查[38]。(6)糖尿病专科知识应该得到临床科室和护士本身的参与和关注，需要科室组织系统的业务学习，而不是应急性和片面性的[40]。

4 小结

综上所述，为了实现糖尿病住院患者的护理同质化，可针对存在的问题制定相关专科操作流程和护理质量评审标准。护理标准的制定是实现糖尿病护理同质化的重要保障，但目前多数医院尚未建立起统一的糖尿病相关的护理标准，需要抓紧完善。护士在糖尿病教育和管理中承担着十分重要的角色，因此非内分泌科护士需要转变观念，通过培训以提高自身素质，从而保证护理质量。

【关键词】 糖尿病住院患者；护理同质化；非内分泌科

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.12.012

【中图分类号】 R473.58 【文献标识码】 A

【文章编号】 1008-9993(2018)12-0051-04

【参考文献】

[1] NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC).Worldwide trends in diabetes since 1980:A pooled analysis of 751 population-based studies with 4.4 million participants[J].Lancet,2016,387(10027):1513-1530.

[2] Saedi E,Gheini M R,Faiz F,et al.Diabetes mellitus and cognitive impairments[J].World J Diabetes,2016,7(17):412-422.

[3] 何燕.非专科住院糖尿病患者护理缺陷分析及对策[J].吉林医药学院学报,2015,36(2):116-117.

[4] 赖伟,许海风,万文.论中长期医疗改革重要任务:推进医疗同质化[J].中国医院管理, 2015,35(6):1-3.

[5] 徐明,郑雪芹.我国基本医疗服务均等化的立法原则与政策展望[J].中南民族大学学报:人文社会科学版,2017,37(2):124-128.

[6] 李无阴.通过JCI评审提高医院同质服务水准[J].中国医院, 2012,16(8):38-40.

[7] 张硕,梅宇欣,刘昊,等.贯彻医疗服务标准 促进医疗服务同质化建设[J].中国医疗管理科学,2015,5(2):40-42.

[8] 谭璇,李素云.疼痛管理中的同质服务实践[J].护理学杂志,2016,31(14):66-69.

[9] 卢伟,秦薇,张育红，等.同质化在护理中的研究进展[J].护理研究：中旬版,2017，31(12):4474-4476.

[10]Chan J C,Gregg E W,Sargent J,et al.Reducing global diabetes burden by implementing solutions and identifying gaps:A Lancet commission[J].Lancet,2016,387(10027):1494-1495.

[11]Cavender M A,Steg P G,Smith S C,et al.Impact of diabetes mellitus on hospitalization for heart failure,cardiovascular events,and death:Outcomes at 4 years from the reduction of atherothrombosis for continued health (REACH) registry[J].Circulation,2015,132(10):923-931.

[12]张长宁,李静,陈立波,等.住院糖尿病患者情况分析与研究[J].医学研究杂志,2013,42(7):160-164.

[13]赵晓华.基于大数据下2型糖尿病及并发症患者就诊信息的挖掘研究[D].广州:广州中医药大学,2016.

[14]熊燕,徐静,赵益,等.临床非内分泌科护士糖尿病知识的认知现状及培训需求调查[J].解放军护理杂志,2013,30(9):5-9.

[15]于新梅.内分泌专科与非专科护士对糖尿病患者胰岛素注射管理对比分析[J].中国实用医药,2016,11(10):284-285.

[16]瞿良琴,黄洁微,苏燕华,等.同质化管理在非内分泌科住院糖尿病患者足部高危因素筛查中的应用[J].护理学报,2018,25(2):10-14.

[17]于靖梅,郭利娥.同质护理在非内分泌科护士培训中的效果观察[J].循证护理,2016,2(4):249-250.

[18]Krug E G.Trends in diabetes:Sounding the alarm[J].Lancet,2016,387(10027):1485-1486.

[19]陈鸿尔,葛庆青,周亚红,等.糖尿病联络护士院内培训效果观察[J].护理学报,2015,22(17):21-23.

[20]杨琳,崔敬艳,王莉,等.非内分泌科护士对糖尿病患者血糖管理的规范化培训与实践[J].中国护理管理,2017,17(8):1149-1151.

[21]孙连香,乔根芳,仇海敏,等.同质护理在外科糖尿病患者中的应用[J].中华现代护理杂志,2015,21(21): 2552-2554.

[22]陆熠,张宁.规范化培训糖尿病联络护士优化病区低血糖管理[J].护理学杂志,2016,31(3):9-12.

[23]张宁,傅荣.应用RAID质量改善模型规范非糖尿病专科胰岛素治疗[J].护理学杂志,2016,31(17):39-41.

[24]郑鑫,王俊平,乔改红.PDCA循环促进非内分泌科室胰岛素泵治疗患者实施同质化护理的效果分析[J].国际医药卫生导报,2016,22(19):3043-3045.

[25]李政,陈亚红,樊树峰,等.同质化管理对非内分泌科护士处理低血糖能力的影响[J].护理管理杂志,2017,17(6):436-437.

[26]徐晶晶,王荣,黄晓萍，等.查检表在非内分泌专科护士胰岛素笔注射培训中的应用[J].护理学杂志,2017,32(21):64-66.

[27]梁志金,龙秀红,黄艳,等.追踪方法学联合FMEA提高非糖尿病专科住院患者护理质量[J].护理学杂志, 2015,13(30):12-16.

[28]宦迎春.神经内科护士对糖尿病患者实施同质化护理的调查研究和策略[J].心理医生,2015,26(6):62-64.

[29]袁红娣,徐玉斓,袁爱琴,等.糖尿病教育小组的设立及效果探讨[J].中华护理杂志,2009,44(1):67-68.

[30]吴丽娜,李静,宁园,等.同质护理服务在胸外科糖尿病患者中的应用[J].当代护士:上旬刊,2017(8):52-53.

[31]刘素波,李昱晓,司亚楠,等.非内分泌科室糖尿病护理技术临床培训的效果分析[J].河北医药,2015,37(16):2555-2556.

[32]熊真真,袁丽,贺莉，等.多学科护理团队在提高非内分泌科护士血糖管理知识中的作用[J].现代临床护理,2015,14(7):66-69.

[33]王宜顺,王龙凤,朱国红,等.QQ群护理网络平台在促进非内分泌科糖尿病人同质化护理中的应用[J].全科护理,2017,15(9):1100-1103.

[34]何锦坚,雷慧.基层中医院糖尿病专科护理小组的建立与实践[J].护理管理杂志,2013,13(7):515-516.

[35]朱海华,黄华玲,吴杨玲,等.某三级甲等综合性医院非糖尿病专科护士血糖监测管理知信行调查[J].中华现代护理杂志,2017,23(5):688-692.

[36]刘雪彦,周佩如,黄洁薇,等.广东省糖尿病联络护士专科护理管理行为的调查[J].中国实用护理杂志,2014,30(13):14-16.

[37]任改瑛,周明群,白灵,等.非内分泌科护士对糖尿病知识掌握的现状及培训对策[J].护理研究:上旬版,2014,28(12):4336-4337.

[38]汪丽,胡小磊,任启芳,等.非内分泌科护士对糖尿病规范血糖监测认知调查与分析[J].中华全科医学,2017,15(12):2118-2119.

[39]李蓓,赵雪,杨玲凤,等.多学科糖尿病管理团队对联络护士培训的中期效果评价[J].护理学杂志,2017,32(9):44-47.

[40]武仁华,袁丽,熊真真.成都市某三级甲等医院非内分泌科临床护士血糖管理知识及影响因素研究[J].中国医药导报,2016,13(32):57-60.