潘凌蕴，吕桂兰

(1.南京大学医学院附属金陵医院 肾脏科，江苏 南京 210016；2.国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所)

药物不良事件(adverse drug event ，ADE)，是指与药物使用有关的意外和有害事件[1]。在美国，每年因严重ADE增加220万次住院、850亿美元的医疗费用，以及造成10.6万人死亡[2]。ADE的类型为用药错误、药物不良反应、治疗失败和戒断反应[3]。过渡期护理模式是指患者在疾病诊疗和康复阶段，护士为确保过渡期间护理工作的协调与连续而采取的一系列相应的护理行为[4]。患者在经历从“医院-家庭”的出院过渡阶段，会发生很多变化，继而增加了发生ADE的风险。72%的出院后不良事件是药物不良事件， 一年以内20%的非计划性再入院都与出院过渡期ADE相关[5-6]。老年患者是过渡期ADE的高风险人群，19%的老年患者在出院后45 d内经历过ADE[7-8]。过渡期护理旨在确保医疗保健的协调和连续性的一系列时间有限的服务[9]。目前我国老年患者过渡期护理研究正在探索阶段，减少ADE是过渡期护理中重要的一项内容，现将此相关研究综述如下。

1 老年患者发生出院过渡期ADE的主要原因

1.1 服药偏差 服药偏差(medication discrepancies)是指发生在过渡期内，药物处方和患者实际用药之间的偏差[10]。老年患者因为存在机体功能衰退、相对缺少家庭支持和经济保障，从而成为出院后过渡期发生服药偏差的高风险人群[11]。国外研究[12-13]显示，老年患者发生在出院后过渡期内的服药偏差率为14.1%～94.3%。

1.2 随访管理薄弱 Jencks等[14]一项临床调查研究显示，药物治疗患者30 d内的非计划性再入院中，超过50%的患者没有出院后随访记录。标准化的治疗信息交接流程和过渡期医疗照护方案均能有效降低ADE的发生[15]。

1.3 药物吸收和代谢变化 老年人吸收药物能力方面完全下降，尤其是有基础疾病的患者，如患有充血性心力衰竭的老年患者。有研究[16]指出，随着患者年龄的增长，其对药物代谢及清除能力逐步减退。

1.4 多种慢性病共存和过多用药 杨秋芬等[17]调查显示，老年患者同时患有2种或2种以上疾病者为81.2%。由于就诊的医院、医生诊疗方案的不同，导致患者同时服用多种药物，从而增加了其发生ADE的风险。过多用药的定义是同时使用 5 种以上经医生指导使用的药物；过多用药是造成ADE、再入院、功能减退、精神症状、跌倒和死亡的危险因素之一[18]。

2 减少老年患者出院过渡期发生ADE的护理措施

2.1 老年综合评估(comprehensive geriatric assessment, CGA) CGA是指依据生物-心理-社会-环境的医学模式，对老年人做出健康状况和患病情况的综合评价[19]。预防出院过渡期ADE的重点为评估老年患者自我服药管理能力。评估方法主要包括以下几个方面：(1)一般医学评估。重点评估的内容为患者准确的用药史，肝脏和肾脏功能相关的实验室检查结果，其中用药史是最重要的评估内容。准确的用药史应该包括以下项目，具体为目前服用的所有药物名称、剂量、服药途径、频次和治疗持续时间；不久前服用的药物；曾经发生过哪些药物过敏反应和表现；曾经发生过哪些药物不良反应和表现；查看是否有从社区医生处获得的更新药物清单；检查每一种药物最新的医嘱时间；检查药品外包装的名称、剂型和已经服用的药品数量等[20]。(2)功能评估。老年患者的认知能力直接关系到出院后其独立服药能力。研究[21]显示，非帮助性用药计划评分(drug regimen unassisted grading scale，DRUGS)和老年患者用药缺陷管理工具(medication management instrument for deficiencies in the elderly，MedMaID)是得到广泛使用和普遍肯定的2种评估老年患者独立服药能力的工具。同时，也可以用简易智力状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)、画钟试验(clock drawing task，CDT)等作为老年期认知功能的筛查工具[22-23]。(3)社会与经济评估。评估内容包括社会支持系统、角色和角色适应、社会服务的利用、特殊需要、文化、经济状况、医疗保险、人际关系、照护者等方面[19]。 (4)用药依从性风险评估。Morisky用药依从性问卷(Morisky medication adherence scale, MMAQ)最早被应用于预测口服降压药患者的服药意愿，经改良后已广泛适用于患者用药依从性的风险评估[24]。

2.2 药物重整(medication reconciliation，MR) MR作为一个正式的医疗流程，目前已成为某些国家推荐并实行的规范化工作；它是指医护人员与患者及家属合作，以确保在各个过渡环节进行准确而完整的用药信息传递[25]。我国关于药物重整研究起步较晚[26]，目前尚未有护士实施MR的相关研究。《2014版过渡期护理临床最佳实践指南》(care transitions clinical best practice guidelines )[27]中推荐，护士实施MR的主要工具为世界卫生组织的“Med-Rec SOP”、加拿大安全用药实践研究所的“Med-Rec 指南”、美国安全健康照护组织的“Med-Rec 工具包”等3项。以“Med-Rec 指南”[28]为例，MR的主要流程可以归纳为“4C”，具体内容为：收集(collect)，收集患者完整服药记录和药物医嘱信息；比较(compare)，比较实际服药记录和药物医嘱信息之间的差异；纠正(correct)，纠正实际服药记录和药物医嘱信息的差异；沟通(communicate)，将重整的药物清单和患者及家属进行沟通。Young等[29]进行的一项前瞻性研究显示，由高级实践护士主导的针对老年心脏病患者的药物重整干预措施，可有效降低过渡期老年患者错误服药的发生，如增加性错误、遗漏性错误、服药频次错误、服药剂量错误和服药途径错误等。

2.3 用药教育(medication education) 美国医疗机构评监联合委员会[30]特别强调，患者用药教育是出院计划的重要组成部分，医院应该制订和认证其标准。但由于医疗资源紧缺，目前护士对患者用药教育主要是在医院内的服药环节，往往忽视了其出院过渡期的教育。研究[31]表明，年龄相关的认知改变、经济问题、文化水平、多重用药、多种慢性病共存等是影响老年患者药物自我管理能力的相关因素。在出院过渡期，老年患者将面临服药处方、服药环境、服药方式等一系列的变化，而这些都应该是医疗照护人员对老年患者出院后过渡期用药教育的关注点。可以通过以下不同的用药教育方式，提高老年患者的服药依从性，有效保证其服药安全。

2.3.1 服药日历(medication calendar) Wolf等[32]研究认为，护士可在老年患者出院前，协同患者根据医嘱制作个体化的服药日历；以每天或每周为单位，在服药日历中注明服药名称、时间、剂量、药物作用等信息；同时，护士需要教会老年患者区分外观、读音或药名相似的药物，从而保证老年患者服药的安全及有效。Kripalani等[33]针对读写能力较差或者低文化水平的老年人群，将服药日历上的文字信息尽可能用图片补充说明，例如打印出药物的照片贴在药名旁，94%的老年患者反馈更易理解药物名称、服药时间和作用，服药依从性得到明显提高。

2.3.2 高风险药品(high-risk medications) Budnitz等[34]研究表明，67%的老年患者再入院都与华法令、胰岛素、抗血小板药物和降糖药等药物的使用有关。目前，我国还有多种药品被列入高风险药品目录[35]。加拿大[36]发布了高风险药物患者教育工具和资料，教育患者严格遵照医嘱服药；告知其遵医嘱服药情况可能存在的不良反应和应对措施；非遵医嘱服药情况可能发生的不良结局；尤其需警惕老年患者发生药源性跌倒；定期监测药物不良反应并及时处理。

2.3.3 回授法(teach-back method) 回授法是指一种实施健康教育的方法，目的是加强患者对于疾病或相关知识的了解，要求患者复述健康教育内容关键点的方法[37]，用以评估和验证老年患者或其家庭照护者对于药物知识掌握情况。研究[38]证实，应用回授法进行药物知识教育，可以巩固患者对药物知识的掌握程度，提高其服药依从性，从而增加患者出院过渡期的适应性，预防ADE的发生。

2.3.4 智能手机服药提醒应用程序(smartphone medication reminder App，SMRA) 随着智能医疗的发展，SMRA也成为提高患者家庭服药依从性和准确性的重要工具[39]。SMRA可以按照预设的处方，按时提醒患者服药，同时监测患者的服药情况[40]，目前已经开发英语版本的SMRA共有272个[41]。Park等[39]研究显示，中老年患者使用SMRA后，可有效提高患者的服药依从性和照护者的积极参与性。赵淑梅[42]应用SMRA对胃癌术后患者进行用药教育，患者的按时服药率、擅自增减药物率均得到明显改善。但由于老年患者人群中文化程度以及智能手机普及率较低的限制，因此SMRA在老年患者中的推广也受到一定限制。

3 老年患者出院过渡期服药管理的方式和时机

Naylor等[43]将出院过渡期定义为出院前期至出院后2个月，同时设立高级实践护士资质的人员为过渡期护士，专职负责老年患者等高风险人群的过渡期照护。过渡期护理主要方式为出院前访视、家庭访视、电话随访和门诊随访。老年患者出院过渡期服药管理的时机不一，老年综合评估需要在出院前访视阶段完成，以便于获取最完整的资料。药物重整的时机是每一次更改药物处方、或者经历治疗环境过渡时，通过药物重整识别和处理服药偏差。用药教育的实施应该贯穿于整个过渡期，同时对于服用高风险药物的老年患者而言，护士应该联合医师和药师团队，及时识别ADE并做出相应处理。

4 评估老年患者发生出院过渡期ADE的护理结局指标

出院过渡期ADE的发生率是最直接的结局指标。Naranjo药物相关不良事件评分[43]可用于评定患者报告的ADE发生情况；对于ADE的分类可以参照美国患者安全与临床药学服务协作组(Patient Safety and Clinical Pharmacy Services Collaborative)的ADE分类指标[44]。由于，在家庭中ADE依赖于患者主动报告，可能存在遗漏与延误，因此对于减少出院后过渡期ADE的结局指标，还可参考患者出院后过渡期服药偏差发生率、出院后30 d非计划性再入院发生率等[45]。

我国正在全面推行分级诊疗制度，建立以患者为中心的医疗机构之间的分工合作机制是其核心。医疗机构需要向患者提供连续性的医疗护理服务，医院到社区和患者家庭之间的“无缝衔接”。老年患者的用药管理是其中一项重要的工作。除了药物护理措施外，护士还应该在过渡期和专科医师、社区医师、临床药师、患者、照护者及家庭之间起到统筹、协调、沟通的作用，正确判断和交接患者信息、药物信息、随访信息等。对于出院后老年患者ADE的监控和处理，医护人员缺乏相应的知识，也缺少足够的重视，从政策层面也没有相应的支持和保障。建议今后可积极开展关于减少老年患者出院后过渡期ADE的研究，以改善老年患者出院后家庭用药感受和用药安全，减少其ADE及非计划再入院的发生。

【关键词】 药物不良事件；老年；出院过渡期；护理

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.12.011

【中图分类号】 R472.9 【文献标识码】 A

【文章编号】 1008-9993(2018)12-0047-04

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