亓来华 余海燕 张黎 季湘年

现今在生物医学模式的指导下，国内各大型综合型医院受到“专病化”治疗理念的影响，向着“院有重点，科有特色，人有专长”的医院专科化趋势发展，以“疾病”为中心的治疗模式成为其临床诊治模式中的主要选择[1]。然而，临床医学本科教育阶段定位三基教学，培养学生的基本理论、基本知识和基本技能，但由于分科过细，实习接触病种单一，带教老师专科思维导致教学目标不能很好地完成。2016年2月20日，中国医师协会整合医学专业委员会成立大会暨第一届全体委员会在西安召开[2]，在此背景下，临床实践整合教学将会快速发展。

1 临床医学实践教学整合的现状

美国西余大学早在1952年就提出了“以器官系统为基础”的课程改革，20世纪50年代到80年代，美国哈佛大学、加拿大McMaster大学等提出“以问题为中心”模式整合课程，2003年约翰·霍普金斯大学均提出了“小组学习、讨论式学习、以案例学习”模式整合教学，2007年英国伦敦大学玛丽女王学院提出“以人为本”、PBL教学等方式整合[3]来提高医学教育水平。国内医学院校近年来陆续进行临床医学课程整合，目前，理论课程整合已比较成熟，器官系统整合教学、PBL教学改革得到广泛运用，但是大多在理论教学阶段，基础与临床的整合，临床实践教学整合还有待进一步探索[4]。

2 临床医学实践教学整合存在的问题

2.1 教师层面

（1）教师对培养目标认识不足：临床医学本科教育阶段定位三基教学，以培养学生的基本理论、基本知识和基本技能为目标，但由于医院专科化的发展， 各科室收治病种相对单一，临床教师不知不觉形成专科思维定势，导致教师对教学目标认识不足，教学内容专业性太强，对学生综合临床思维训练不够。

（2）教师的整合教学理念有待增强：教师对传统课程教学比较熟悉，对医学整合教学知之甚少，教学过程中喜欢采用传统的教学模式，甚至抵触实践教学的整合，很多教师是被动地进行实践教学整合，因此，教学效果不佳，阻碍了实践教学整合改革的步伐[5]。

（3）教师实践教学整合能力欠缺：教师长期接受的是专科化教育，临床工作也是以专科化、单病种治疗为主，教师只专注本学科领域的知识，对其他专业的知识知之甚少，缺乏全科思维训练，导致教师进行实践教学整合的能力欠缺。

2.2 教学管理层面

（1）传统按学科划分的临床实践轮转不利于实践教学整合：目前绝大多数医学院校临床实践教学按学科进行轮转，即按内、外、妇、儿的顺序依次进行，与整合医学理念相悖[6]。按学科轮转不利于学生对疾病的横向比较，不利于学生综合临床思维能力的培养。

（2）实践教学整合实施难度大：实践教学整合是对临床各学科之间横向和纵向的有机整合，需要临床各科室教学团队的合作，教学安排、临床带教、评价考核都需要科室之间的配合，因此，整合实践教学实施难度较传统实践教学实施难度大。

3 临床实践教学整合的探索

3.1 调整实践教学计划

（1）采取“必转+选科”实习模式：选择最具代表性、重要的临床专科作为实践教学必须实习的科室，并适当延长实习时间，比如心血管内科、普外科等。将专业性强的专科纳入选科实习范畴，实习时间也相对较短，比如风湿科、脑外科等。

（2）强化综合科室的实践教学：将急诊科、老年医学科、重症监护病房、社区等收治病种范围广的科室的实习列为必转科室，并加强考核，培养学生全科思维。有条件的借鉴北京协和医院做法，设立普内科（全科）、普外科病房。

（3）改革实践教学轮转模式：打破原有内、外、妇、儿学科界限，按照器官系统安排实习轮转，共分10个系统，共56周，分别为呼吸系统、循环系统、消化系统、运动系统、感染系统、神经系统、泌尿系统、儿科系统、妇产系统和综合。

3.2 加强实践教学师资队伍建设

（1）推行课程责任教授制度：在“以器官系统为中心”的课程改革中推行课程责任教授制度，发挥课程责任教授在实践教学改革中的作用[7]。以《泌尿系统疾病》为例，由肾内科主任担任课程责任教授，统筹肾内科、泌尿外科、儿科、放射科，安排实习轮转计划，遴选带教教师，制定教学内容，统一考核评价，推进了实践教学的整合。

（2）设立病区教学负责人：聘请教学经验丰富、熟悉教学大纲的教师作为病区教学负责人，有条件的可以安排全脱产的教学编制人员做病区教学负责人，负责整合实践教学，按照教学大纲安排教学内容，组织学生进行病案讨论，安排学生在不同医疗组轮转，使学生能掌握更多的病种[8]。

（3）成立临床实践教学小组：由课程责任教授、教研室主任、教学主任、教学秘书、病区教学负责人、带教老师组成，由于临床实践教学带教老师较多，因此再根据临床实际情况分为多个小组，并选取组长。明确临床实践教学内容，实践教学组集体研讨备课，并沟通讨论各科衔接内容及实施临床多学科教学查房的活动，编写临床实践教学整合大纲，根据整合内容制定实习计划，组织培训带教老师等[9]。

3.3 改革实践教学模式及方法

（1）建立学习小组制度：实践教学中大力开展小组讨论（workshop）学习，积极采取PBL和CBL教学，培养学生的自主学习能力和批判性思维[10]。将进入临床实习的学生按病区或专科分为多个学习小组，每个小组由5～8人组成，选取一名组长。小组内互相交流，根据所分管患者的相关病情，自主学习、查阅资料。小组内定期进行经典病例分享学习，互相讨论，由带教老师给予解疑和指导。

（2）临床实践教学采用PBL模式：将PBL教学引进到临床实践教学中，每个系统分别实施1～2次PBL教学，由相关临床科室带教老师商量讨论PBL教案，选取临床经典病例，提出相关专业问题，要求学生自主学习、寻求答案，同时学习小组内互相提出问题、解决讨论问题，由带教老师给予解疑答惑、引导和指正，然后进入临床患者床旁由学生进行完整的问诊查体，并给出诊治方案及鉴别诊断，使学生能够尽快将所学知识运用到临床中，更好更快的掌握相关专业知识，最后由带教老师总结归纳，指出学生所出现的问题，并不断完善PBL教案。

[1]刘铁滨，张坚松，符晓华．临床医学专业实践教学模式改革的探索与实践 [J]．教育教学论坛，2014，5（22）：41-42．

[2]中国医师协会．中国医师协会整合医学专业委员会成立大会在第四军医大学召开[J]．医学争鸣，2016（3）：57．

[3]唐小葵，陈鸿雁，王弘凯，等．课程负责人制度在器官系统教学改革中的实施和体会[J]．中国高等医学教育，2014，27（10）：59-60．

[4]刘成玉，王元松．临床医学专业实践教学体系的建设与实践[J]．实验室研究与探索，2008（12）：87-89．

[5]赵丽微，辛程远，蔡建辉．临床医学专业课程整合的探索与思考[J]．重庆医学，2016，45（26）：3732-3733．

[6]石梅．医学院校临床实践教学的现状与对策分析[J]．湖南中医药大学学报，2016，36（6）：346-347．

[7]林寒，徐茂锦，陈剑伟，等．以器官-系统为中心的临床医学课程整合在八年制教学中的应用[J]．中国医学教育技术，2014，28（3）：315-318．

[8]杨阳，苏红．临床教学系统整合课程改革及问题探讨[J]．医学与哲学，2015，36（23）：76-78．

[9]李亚平，梁莉，陈翔，等．八年制临床理论-见习-实习整合教学模式的探索与实践[J]．西北医学教育，2016，24（5）：675-677．

[10]田丹．五年制临床医学专业基础医学课程整合的研究与实践[D]．西安：第四军医大学，2014．