PBL教学（problem-based learning，PBL）是以问题为导向的教学方法，与传统的以教师为主的教育方式不同，强调学生的主动性和能动性[1-2]。通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力[3-4]。PBL教学的效果取决于学生的参与意识、交流、准备、思辨能力和团队精神。

在PBL讨论过程中，笔者经常发现学生能力的差异性，每组只有2～3个学生非常活跃，大部分学生一言不发，或不愿意交流。这种现象较大程度上会影响教师和同学之间的交流，会造成冷场现象，很难保障PBL课堂的整体效果。如何调动不善于交流学生的积极性，使PBL教学氛围活跃起来，是令人关注的问题。现介绍一些经验，供大家参考。

为了解学生对PBL教学的看法和问题点，本次针对2013级和2014级5+3临床医学专业的100名学生进行了关于PBL教学的问卷调查[5]，结果显示，61%的同学指出没有抢到合适的发言的机会，20%的同学认为别的同学已经做出了正确的答案，就没有必要再重复回答，10%的学生不敢回答，5%的学生不感兴趣，4%的学生不知从何着手和解决问题。根据问卷调查的分析结果，采取了因材施教的策略。

1 加强参与的意识

让学生自主安排轮流做课程的leader和writer，在leader的引导下，学生围绕案例提出问题，对所提的问题进行解答和讨论。Writer进行详细的记录和总结学生提出的问题和解决问题方法，教师适当参与和引导，不至于学生的讨论内容偏离原有的主题，从而营造一个共同参与、讨论、解决问题的活跃场景。

根据学生的性格逻辑，针对不同的学生采取了不同的方法。对于4%的不知从何着手解决问题的学生，进行一定的导向，鼓励其积极地提出问题点，从而增强参与意识。自己提出的问题，肯定想得到圆满的答案，学生会积极地思考和准备，认真聆听同学们收集的情报和回答的内容，积极做笔记，再提问题。对于不敢回答的学生，有任务性的回答指定的一两个问题。在提出问题和讨论的过程中，不仅学到了知识，也达到了一定的导向问题，促使学生抓住要点和目的，加强了基础知识的巩固。通过几次的参与提问的模式以后，这些学生开始积极地查询信息和知识，课前复习相关的基础知识，不仅加强了基础知识的掌握，同时也增强了表达和叙述的能力。

2 注意倾听，及时鼓励

PBL课堂教学中，教师以学生的身份与学生进行平等的对话和互动，倾听每个学生的发言，提出问题和疑问，积极参与到讨论中来，给学生创立民主和谐的环境，形成无拘无束的氛围，挖掘学生创造的潜能，充分调动学生的积极性和主动性。同时，对于不善于交流的学生提出的问题，及时地表示肯定和鼓励。捕捉他们的闪光点，充分挖掘积极因素，对于他们的发言和观点给予肯定的表情和反应，提出相应的疑问，促使他们积极地融入到话题中，树立自信心。如在讨论车祸造成下肢硬瘫案例的分析中，通过讨论和分析同学们巩固和加强了脊髓的基本结构及其功能相关知识。同学们更加关注骨折患者手术恢复所需的时间以及预后的效果。有一同学提出疑问，骨折康复后固定的钢管怎么处理？什么时候拆除？学生们议论纷纷。平时少言寡语的学生，曾经经历过骨折住院史，可要求他来解答这个问题。刚开始学生会很不好意思，在同学和老师的鼓励下开始讲述自己的经验。从手术、固定、功能训练及钢管取出，学生用了将近1年的时间，同时更多的篇幅叙述了父母的艰辛和本人学习，生活等不便带来的心理上的压力。通过他的叙述，同学们初步了解到骨科手术至恢复所需的时间，也体察到了患者的艰辛，深刻地认识到患者恢复过程中医生的鼓励和心理疏导的重要性。既学习了知识，也达到了医德医风思想教育的目的。

3 关爱和温暖学生的心

对于5%不感兴趣的学生，利用课余时间进行一对一的谈话和交流，了解学生的性格特点，挖掘感兴趣的领域和优势学科，将相关案例的分析任务交给学生，充当leader或writer，使之掌握主动权，有意识地增加压力和责任心，促使他们参与到讨论的大环境当中，既激发了积极性，同时也增强了他们的主动能动性。如部分学生认为PBL教学编制的案例比较教条，缺乏真实性，积极性调动不起来。本次了解到这些学生受家庭成员中从事医师职业人员的影响下，了解临床应用的新型的治疗方法，比如生物靶点治疗，小针刀疗法、封闭疗法以及胚胎移植等。为激发这些学生们的主动性，在案例分析中，灵活地穿插治疗方案的设计，提高学生参与和分析能力，介绍教科书上没有涉及到的现行的、先进的治疗法及其优缺点和相应的改良法，丰富了课堂的内容，增加了课堂的气氛，拓宽了同学们的知识和眼界。

4 通过良性的沟通与对话逐步培养学生的思辨能力

培养思辨能力需要在正确理解概念和基本知识的基础上，充分关注分析和处理问题的方法[6-7]，不能仅仅满足于找到正确答案，还应培养分析和处理问题的能力，对每一个具体问题都要尝试找到最好的解决方法。沟通与对话是培养学生培养思辨能力的关键所在。教师与学生的沟通与对话，学生与学生之间的对话中学习如何与别人沟通、交流。在沟通与对话中要消除不良因素的干扰，使学生思辨能力能够健康地成长。要引导学生掌握学习的主动权，而不是被动的接受，在学习过程中善于思考，并把学到的知识付诸于实践。学生在思考问题时，充分关注问题，给予学生查阅资料、参考书、教材等相关信息的时间，教师在这方面做出引导和示范。通过查阅的信息和资料，再看那些抽象的概念和术语时，便不会觉得枯燥无味。

5 尊重团队中的每一个人是调动人积极性和主动性的重要前提

团队的凝聚力产生亲和作用。在教师的正性引导和帮助下[8]，善于交流，基础知识扎实，思辨能力较强的学生引领整个小组讨论的方向，及时把握案例的中心内容，同时强调团队精神，制止独揽大权，发表和演讲，给没有抢到发言机会的同学参与的机会，保证团队和谐、融洽的氛围，让每个同学都感受到团队的温馨，使每个学生都能参与进来，积极地讨论，发表自己的见解和想法，使案例讨论热烈、活跃。

通过上述的努力，不善于交流的学生逐渐融入到组会的讨论中，积极探索和挖掘所提的问题。这些学生在讨论过程中逐渐领悟到基础知识的薄弱性，努力学习，循序渐进地、一步一个脚印的巩固基础知识。从学生的每堂课的评价中也可以看出学生们的进步。关爱、关注、给予和肯定仍然沿用于任何一个年龄层的学生们的教育中。只有让每个学生们积极地参与进来，才能使PBL教学更加丰富多彩，信息多多，智慧多多，才能提高解决问题的灵活性，有助于扩展思路和提高思辨能力。“一心唤四心，顽石变成金”，没有一个学生是不具备学习能力的。只要教师把自己的爱和知识融合，用自己的爱心和热情引导学生，必将点燃学生内心深处的智慧火花。

[1]Shankar PR，Nandy A．Student feedback on problem-based learning processes[J]．Australas Med J，2014，7（12）： 522-529．

[2]宋向秋，肖海，李志平．PBL教学法的发展历程及对中国医学教育的影响 [J]．中国高等医学教育，2013，26（7）： 96-97．

[3]苏倩．如何运用PBL课堂教学法来培养学生的综合能力[J]．医学信息，2015，28（21）：8．

[4]芦起，余加林．儿科学PBL教学法中学生综合素质培养探讨[J]．基础医学教育，2011，13（8）： 746-747．

[5]邱小柳，王晓武，黄宝怡，等．医学院学生对PBL教学态度的调查 [J]．教育教学论坛，2013，4（48）： 267-268．

[6]马建豹．高职英语PBL教学模式下学生思辨能力的培养[J]．科技展望，2016，26（13）：222．

[7]王菲，王允野．PBL结合病例分析对医学生临床思维能力培养的研究 [J]．中国继续医学教育，2015，7（7）： 1-2．

[8]向克兰，王青丽，张强，等．临床教师的个人魅力对临床实习医学生医德的影响 [J]．中国高等医学教育，2015，28（8）： 23-24．