陈晓冰，蔡伟雄

（1.华东政法大学司法鉴定中心，上海200042；2.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海200063）

1 案例

1.1 简要案情

2011年1月31 日，被鉴定人易某（女性，31岁，离异）与两个哥哥发生冲突，被送入某县精神病专科医院住院治疗57天，诊断为偏执性精神病。被鉴定人出院后以医院存在诊治差错为由向人民法院提起医疗损害赔偿诉讼。

1.2 送检材料摘要

1.2.1 家属反映

据易某母亲笔录反映：易某自2010年12月起要求将户口迁入其母名下，遭到母亲及兄长拒绝（因其“负债累累”，怕遭连累），此后即天天来吵闹，后发展到路边拦车、打人，甚至扬言要杀死其兄及侄子。2011年1月7日两次来家中闹事，并有撞墙自杀威胁其兄的行为，在冲突过程中将其母踢倒在地。

1.2.2 社会调查

被鉴定人原居住小区物业职员殷某、村委会干部李某、易某、村民易某均反映在与被鉴定人的接触中未发现其存在异常表现。

1.2.3 相关病史资料

据某县精神病医院病史资料反映：被鉴定人因“敌对亲兄弟，兴奋冲动，扬言杀人1个月”于2011年1月31日20时入院。现病史记载“入院前1月因金钱与其兄纠缠不休，具体不详，兄弟介绍其实没有这事。多次到兄弟家要钱，言‘自己借了几十万给兄弟，现在他们不认账，兄弟打她’。几乎天天到兄弟家闹，围堵谩骂并扬言杀其家人。曾多次因高利贷上门讨钱报警，一直揪着此事不放，越闹越凶。今再次放言死前要拉她哥的孩子垫背，兄弟难以管理，在派出所协助下将其捆送我院”。病史摘要与症状学诊断中均称“敌对情绪，无明显妄想内容。对兄弟欠她钱的事追着不放，反复报警，闹事等观念”。住院病历中入院诊断与出院诊断均为“（1）偏执性精神病，（2）待除反应性精神障碍。”病程记录中仅在入院时出现过一次如下描述：“诊断论据：（1）以诉讼妄想为主。（2）妄想内容具有现实性，相对系统，固定”，其余均为“对兄弟欠她钱的事追着不放，反复报警，闹事等观念”。精神检查为“意识清楚，注意力集中，情感反应协调，敌对情绪，定向力正常，无明显妄想内容，对兄弟欠她钱的事追着不放，反复报警、闹事等观念，智能正常，无自知力”。被鉴定人2011年2月1日至3月26日期间“对兄弟欠她钱的事追着不放，反复报警、闹事等观念未动摇”，3月28日“对兄弟欠她钱的事及报警、闹事等观念已动摇，治疗配合”。2011年3月28日出院小结中诊断均为“偏执性精神病。”

摘抄自某市精神病医院疾病证明书（2011.11.28）：“未发现明显精神病性症状”。

1.3 鉴定调查

据被鉴定人前夫李某反映：与易某自幼相识，十年前左右相恋2年后结婚，婚后相处尚可，人际关系较好，未见其有异常表现。2005年离婚，目的是为落实所领养女儿的户口，实际上仍一起生活。易某曾向邻居借钱给她大哥（具体金额不详），邻居讨债时她找大哥索要钱款，但大哥以没有借据为由拒绝，为此数次产生冲突，大哥可能因此认为她有精神问题，便将她送入精神病院。她出院后曾到某市精神病专科医院检查，结果无异常。易某目前仍与前夫、孩子一起生活，此次诉讼是她本人提出的，前夫对此表示支持。易某几年前曾与她大哥的亲戚共同买六合彩，一万块钱输掉后对方没有还她钱，最终由前夫处理。

据被鉴定人两个哥哥反映：易某自幼性格内向，脾气暴躁，结婚近10年，离婚时未索取任何财产，离婚后欲将户口迁至兄长家，但人仍与前夫生活在一起，不知其离婚的真实原因，问其也不回答。易某有赌六合彩的行为，前夫也反对其赌博，离婚前曾因赌六合彩而欠债8、9万，最终由前夫代还。2006年之前曾诬赖过堂兄一万余元，现在又声称为给大哥做生意用借债17万，但实际情况是大哥并未做过生意。本次将其送入精神病院是因她无理吵闹、恐吓，拿刀砍大嫂和二哥的孩子，一天之内两次推倒摩托车，母亲劝她时竟用脚踹母亲，警方介入无效。

1.4 检查所见

1.4.1 精神检查

被鉴定人自行步入检查室，意识清晰，衣着整洁，接触合作，对答切题。自诉性格尚可，想做什么事情就当天做好，有始有终，否则会心里不安，别人不得罪自己也不会把别人怎么样，不会做过分的事情。否认平素有猜疑、被害及被控制感。称与丈夫生活近10年，夫妻关系较好，2006年离婚，目的是为第二个孩子上户口，离婚时未与家人商量，婚后仍与丈夫生活在一起。对其与大哥的经济纠纷，称因大哥要做生意，便为他借债17万，在将近一年的时间内分5、6次将上述钱款给了大哥，“总共借了17万，利息有的是1分，有的是2分，刚开始的时候大哥是有还利息的，大哥把钱给我，我就还了，没有证据，没有当别人的面给他，但借钱时对借钱人讲是借钱给大哥用，借回来私下给了大哥……后来一部分利息是我还的，老公对此一概不知，后来利息越来越大，承受不了，就找大哥让他凑一点还给人家。”否认借钱是用于自己购买六合彩。表示因不想拖累丈夫和孩子，便想将户口迁回娘家，但遭到大哥的拒绝，此后多次找大哥要求还钱，“起初我没想把事情闹大，就打电话给他，年底快到了，可能我频繁打电话他也烦躁，他一口拒绝……我去的时候都是我一个人，每次都是心平气和地与他们谈，家里人都站在一起，认为我说假话……我拿不出证据，他们（母亲及姐姐）认为我是在无理取闹，二哥讲不参与，对我讲不想与我站在一边，两个兄弟站在一边，认为我在撒谎……我去过很多次，110也打过好多次，他们打过110，我也打过……他们说我没欠条在撒谎这种情况起码10次”。否认在讨债过程中有打人行为及威胁要杀死哥哥及侄儿等，反复称自己遭到了大哥的威胁及殴打。谈及住院情况，被鉴定人称：“1月31日他们把我打晕，就把我送到了医院，……期间关押57天，住院期间没给吃药，没打针，诊断为偏执性精神病，住院时我与主治医生说过此事，医生根本不听，老公来看我时我就与老公说要反映一下此事，老公在网上给省长发了封邮件，上面很重视，也给了回复。后来有腹痛，医院打电话给兄长，要他们带我出去，当时兄长在外地，就委托大姐带我出来了”。认为自己没病，出院后曾自行到市精神病医院复查，检查结果也无异常。称近一年来债主一直找她催钱，而大哥一直避着自己，因此非常生气，认为大哥是逃避债务。整个检查过程，被鉴定人情感反应协调，思维连贯，坚持自己所称的债务说法，记忆及智能无异常，意志要求存在。1.4.2 辅助检查

明尼苏达多相人格测验。（1）效度分析：前后回答相矛盾的项目为1对。L量表分数明显升高（T分56以上）；（2）表明被测验者缺乏坦诚的态度；K量表分数很高（T分70以上），表明被测验者可能存在自我防卫表现；F-K指数的下降（原始分F-K＜0），提示被测验者可能由于某种利益的驱动，存在隐瞒或否认自己存在任何心理问题或障碍，相信可从隐瞒中获益。（3）临床量表分析：量表3（癔症）分数升高（T分60以上），表现为以自我为中心、不成熟和幼稚，常引起别人的注意或想操纵别人，不能进行自我克制，性格倾向于外向，与别人交往感情肤浅、不成熟。（4）编码模式（2-3/3-2）分析：被测验者性格特点表现为过分控制、情感表达困难、不成熟、不适应和依赖。

1.5 鉴定意见

综合现有证据材料与鉴定检查，按《中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）》，对被鉴定人诊断“偏执性精神病（偏执性精神障碍）”依据不足。

1.6 判决结果

法院最终采信该鉴定意见，判决该县精神病医院在依据不足情况下做出有精神疾病诊断的过错，承担侵权的主要责任；易某的两位哥哥和母亲也承担未正确对待此事的部分责任。判决后，被告方均未提起上诉。

2 讨论

2.1 相关精神疾病诊断

本案例争论焦点在于被鉴定人是否真正患有“偏执性精神病”，即所谓的“偏执性精神障碍”。按CCMD-3，偏执性精神障碍[1]指一组以系统妄想为主要症状，而病因未明的精神障碍，若有幻觉则历时短暂且不突出。在不涉及妄想的情况下，无明显的其他心理方面异常。30岁以后起病者较多。其诊断必须满足以下四项标准：

（1）症状标准：以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病，或钟情等内容。（2）严重标准：社会功能严重受损和自知力障碍。（3）病程标准：符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。（4）排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。

本案被鉴定人幼年生长发育如常，适龄结婚，婚后夫妻关系尚可，人际交往无异，村委会干部、村民及原居住小区的物业人员均反映在与其接触中未发现存在明显异常；尽管可能“自幼性格内向，脾气暴躁”，离婚时放弃财产要求（表面上有悖常理），但其婚后仍与前夫一起生活，并未见明显精神异常表现。被送医的主要原因是为所谓“债务”、落户口两件事与娘家人多次发生冲突，存在冲动、过激行为，故其是否存在“诉讼妄想”、满足诊断的症状标准就成为关键问题之一。

妄想（delusion）[2]是一种在病理基础上产生的歪曲的信念、病态的推断和判断。它虽然不符合客观事实与教育水平，但病人对此坚信不疑，无法说服，也不能以亲身体验和经历加以纠正。妄想的表现形式有多种，诉讼妄想是指存在以遭受人身迫害、权力被侵犯、名誉被玷污等内容为主的被害妄想，为得到所谓公平合理的解决而反复诉讼。本案被鉴定人“对兄弟欠她钱的事追着不放，反复报警，闹事”，而其兄却一直否认双方存在债务一说，认为是其在诬赖，粗看起来确实是其存在 “病态的信念或推断”。但是，从其兄长、前夫、被鉴定人自述等反映来看，目前双方对“债务”问题的解释相差甚远，难于认定哪一方陈述是案件的真实情况。既然“债务”的真实情况目前尚无从了解，怎么能草率地认为被鉴定人行为就是妄想？即便证实下来是其在瞎讲，从精神病学角度而言，这种情况也并不必然构成妄想。更重要的是，从收治医院病历记载来看，相关检查发现多为“有敌对情绪”“对兄弟欠她钱的事追着不放，反复报警，闹事等观念”“无明显妄想内容”，仅一次查房记录中出现“诉讼妄想”描述，表明该医院也并不肯定被鉴定人存在“诉讼妄想”。

同样，从“病程标准”方面考察也发现被鉴定人并不满足偏执性精神障碍的诊断标准。据其母所述，被鉴定人2010年12月起要求迁户口受阻，后即天天来吵闹，发展到路边拦车、打人，甚至扬言要杀人；2011年1月31日20时入院时病史记载 “敌对亲兄弟，兴奋冲动，扬言杀人1个月”，整个“行为异常”持续时间也就一个月左右，即便是存在妄想症状，症状持续时间也远不足3个月，不能做出“偏执性精神障碍”的诊断。

2.2 精神病人收治程序与救济途径

2013年5月1 日，《中华人民共和国精神卫生法》[3]正式施行，诊断与治疗实行个人自愿原则的法律设置极大地保障了相关人员的合法权益。其二十七条规定：精神障碍的诊断应当以精神状况为依据。除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。作为家人眼中的“疑似精神障碍患者”本案被鉴定人，因为“已发生危害他人安全的行为”，且存在“危害他人安全的危险（其扬言杀人）”，已满足精神卫生法第二十八条条款，属于紧急情况下的送诊，由家人或公安机关送医院进行诊断完全符合法律规定，是正确的做法。对诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者（偏执性精神障碍即属此类）并有下列情形之一者，应当对其实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。如事件发生在精神卫生法颁布之后，基于该法律的第三十条，本案的被鉴定人可以按正常程序收入院接受非自愿住院，但要注意，相关精神障碍诊断依据一定要充分，避免出现本案的“被精神病”情形。

为减少“被精神病”情况，精神卫生法特别设定了某些救济程序与措施。如其第三十二条规定：“精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。依照前款规定要求再次诊断的，应当自收到诊断结论之日起三日内向原医疗机构或者其他具有合法资质的医疗机构提出。承担再次诊断的医疗机构应当在接到再次诊断要求后指派二名初次诊断医师以外的精神科执业医师进行再次诊断，并及时出具再次诊断结论……对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定……”；第三十五条规定：“再次诊断结论或者鉴定报告表明，不能确定就诊者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住院治疗的，医疗机构不得对其实施住院治疗”。法律明确赋予了当事人或监护人在入院早期即拥有合适的救济手段。就本案情况而言，被鉴定人在当时即可以要求启动再次诊断和精神障碍医学鉴定（由于存在家庭矛盾，其可能的监护人/家属也不可能对自己有利的非自愿治疗去提什么异议或申请），避免长期身陷精神病院。当然，类似情况也可以在事后按精神卫生法的第八十二条“精神障碍患者或者其监护人、近亲属认为行政机关、医疗机构或者其他有关单位和个人违反本法规定侵害患者合法权益的，可以依法提起诉讼”规定，以医院存在诊治差错为由向法院提起医疗损害赔偿诉讼，在司法鉴定的配合下最终完成自我救赎。