小儿误服中毒急诊洗胃的护理研究进展

2018-01-31唐淑华王玲力鞠楠

中国实用医药 2018年4期

唐淑华　王玲力　鞠楠

小儿误服药物或毒物中毒为儿科急诊常见的急症之一，以婴幼儿和学龄前儿童多见，洗胃是抢救此类患儿的重要措施之一。通过洗胃将患儿体内的药物或毒物及时、有效的清除，最大限度地减少药物或毒物的吸收，减轻对各个脏器的损害。为了提高洗胃技术的治疗效果及抢救成功率，许多临床专家一直致力于洗胃技术的研究与改进，现将洗胃时机、胃管的种类及选择、置管方式与改进、插入深度、洗胃液温度与用量、体位、洗胃液的选择及洗胃方法等方面综述如下。

1 洗胃时机

当诊断明确后，除外强酸、强碱中毒，应尽快采取洗胃急救措施，越早采取效果越好。临床上普遍做法是在发生中毒后的6 h内采取洗胃措施，如中毒时间>6 h，则大部分毒物已吸收进入体内，此时如采取洗胃治疗效果不显著。中毒时间虽已>6 h甚至更长时间，呕吐物中或洗胃液中仍闻有有机磷农药味，因此在临床上不能因中毒时间>6 h而放弃洗胃治疗[1]。潘德田等[2]通过对367例急性有机磷农药中毒的研究认为，有机磷农药中毒即使>6 h甚至24 h仍要进行洗胃，因为中毒72 h的患儿死亡后，尸检切开胃时仍有很浓的农药味。目前一致认为，对有机磷类中毒者应不受时间限制，应该立即、反复、彻底地洗胃[3]。

2 胃管的种类及型号选择

恰当地选择胃管直接影响洗胃效果。为了提高洗胃效果，有人将胃管的管壁增加了侧孔，避免堵管情况的发生。还有使用导尿管、肠营养管以及改良气管导管等进行洗胃。胃管的型号应根据患儿年龄选择，在排除鼻腔水肿和狭窄的情况下，尽可能选用较大型号的胃管，避免堵管的发生。胃管韧性、弹性和硬度适宜，胃管前端带有侧孔的可以充分接触胃壁，更利于清除药物或毒物，减少胃管堵塞的情况发生，缩短洗胃时间；如果采用经口插胃管，胃管的口径较经鼻插管的口径粗，也利于药物或毒物的清除，缩短洗胃的时间。

3 置管方式与改进

置管方式分经口和经鼻插管，经鼻插管优点是利于固定，患儿呕吐不会将胃管吐出；缺点是鼻腔狭窄或水肿时导致下管失败、困难以及鼻出血等情况。经口插管优点是可插入较粗的胃管，保证通畅性；缺点是易引起呕吐，患儿容易将胃管吐出。李海霞[4]对胃管的置入进行了改良，改良后与改良前最主要区别是使用一次性牙垫，插管前将一次性牙垫置于患儿的上下臼齿间，将胃管从牙垫的中间孔道内插入口腔进入胃内，护士一只手固定牙垫和胃管，另一只手操作电动洗胃机，不仅利于胃管的固定，同时也有效减少对患儿牙齿、牙龈和口腔黏膜的损伤。在此基础上本院再次改良，提前3～5 min让患儿口服利多卡因胶浆，减轻对咽喉部的刺激，减少呕吐的发生，再将胃管从牙垫边缘插入，不从椭圆形孔道内穿过，确认在胃内后，采用气管插管固定法将胃管与牙垫用胶布固定，减少吐管和脱管的情况发生。

4 胃管的插入深度

临床上大多数医务人员还是采用传统法对胃管的深度进行定位：鼻尖-耳垂-剑突或前额发际-剑突的距离，插入长度约为45～55 cm。某学者研究发现，采用传统方法插入的深度胃管的顶端只能到达贲门部，胃管的侧孔没有完全进入胃内，导致洗胃不彻底，胃内仍有毒物残留，增加毒物的吸收。高菊[5]认为，插入的深度应为前额发际至脐部的距离，可使胃管头端到达胃底或胃窦部。将胃管插入（62.27±5.26）cm，无论患儿采取何种体位，均可使洗胃液流出迅速而通畅，缩短洗胃的时间，且洗胃后患儿发生腹痛、胃出血的情况明显减少。

5 洗胃液温度与用量

5. 1 洗胃液的温度在临床洗胃时较容易被忽视，通常认为温度以25～38℃为宜。据报道[6， 7]，洗胃液温度以30～35℃最为适宜，因为该温度接近人体的体温，液体进入胃内后对机体产生的刺激较小。如果温度过热可使胃内血管扩张，加速毒物的吸收，使中毒加重；过冷引起寒战，则加重病情。也有研究表明，采用固定冷热比例法将洗胃液温度控制在35～37℃的恒温，有效地控制洗胃液的温度[8]。

5. 2 用量用量是影响洗胃效果的另一重要因素。洗胃液量过少，则洗胃不彻底、毒物有残留；洗胃液量过多，容易发生急性胃扩张，并促使毒物进入肠道加重吸收。一般<5岁患儿洗胃液的总量为1000～2000 ml， 5～10岁为2000～3000 ml为宜。洗胃时间不宜过长，否则容易发生脑水肿和肺水肿[5]。根据患儿年龄决定每次灌入量，应为同年龄胃容量的1/3为宜，杨兰等[9]认为每次注入洗胃液的量不宜过多，按15 ml/kg计

算，最大量≤250 ml，每次灌入量和洗出量應相等。

6 体位

以往患儿采取平卧位，头偏向一侧或左侧卧位，防止呕吐物造成窒息。陈雅琴[10]认为洗胃时应采取头低左侧卧位，使头、颈、躯干在一条直线上，其目的是将胃大弯处于左侧位，可使水流方向与胃的走向一致，可使毒物得到充分稀释，同时又可防止误吸发生。卧位能使毒物集中于胃的最底部，有利于毒物的吸出，还起到体位引流的作用，使不良反应减少。唐鲜艳等[11] 研究表明，变换体位洗胃法由原来采用头低足高左侧卧位改为右侧卧位、左侧卧位和仰卧位交替更换，及留置胃管间断、重复洗胃的方法，能明显提高有机磷中毒患儿的洗胃效果，减少不良反应及并发症的发生。本文认为在上述基础上同时调节胃管插入的深浅度，在洗胃过程中适当地变换胃管角度，保证每次洗胃液量要充足但不能过多，使胃内壁的各个角落得到彻底地清洗，不留死角，最后保持左侧卧位，再吸出洗胃液。采用变动体位的方式进行洗胃，可以有效避免洗胃时残留死角、不彻底等问题，更加有效、完全地清除有毒物质。

7 洗胃溶液的选择

根据毒物的性质和种类选择洗胃溶液，在中毒物质不明确时，选择用生理盐水洗胃；当中毒物的性质和种类明确时，首先选用其对应的拮抗剂溶液洗胃效果较好，可以降低毒性，减少毒物的吸收。近年来在诸多学者的研究下，洗胃液的配方得到了很大程度地改良，王娜等[12]认为使用钠盐、钾盐洗胃液洗胃能使平均动脉压下降，防止低钾、低钠血症的发生。罗天玉等[13]认为采用纯净水加氯化钠洗胃，能避免低钠血症及血压下降的出现，减少了肺水肿及脑水肿等并发症的发生。近年来百草枯中毒较多见，采用活性碳、思密达和甘露醇洗胃获得良好的治疗效果。endprint

8 洗胃方法

儿科的洗胃方法有注射器人工洗胃法和中心负压洗胃法，儿童不宜使用电动洗胃机，以免压力过大损伤胃黏膜，造成胃出血及穿孔。刘金金[14]提到洗胃-洗食管-再洗胃法、间歇脱机洗胃法、动态改变胃管洗胃法、变换體位洗胃法、间歇小容量球囊洗胃法，均收到不同的临床效果。林勇

敢[15]、杨桂梅[16]通过临床实践证实，对重度有机磷农药中毒患儿采取剖腹洗胃能明显提高抢救成功率，显著降低死亡率，促进康复，减少中毒后遗症的发生，对临床医护人员抢救严重的中毒病例具有现实的指导意义。

9 小结

洗胃效果直接影响中毒患儿的抢救成功率，掌握正确、有效、科学、人文的洗胃技术，达到最佳的洗胃效果，仍需要对洗胃的各个环节进行不断地研究与改良，为患儿提供更优质的医疗技术与服务，提高中毒患儿的抢救成功率、减少并发症的发生。

参考文献

[1] 陈莎萍.有机磷农药中毒洗胃方法及护理.当代医学， 2009， 15（25）：117.

[2] 潘德田，李伶.急性有机磷农药中毒的治疗效果观察.中国工业医学杂志， 2010， 22（3）：190-191.

[3] 王维.浅谈有机磷类中毒的临床护理及其体会.中国医药指南， 2013， 1（11）：325-326.

[4] 李海霞. 急性中毒洗胃护理新进展. 当代护士， 2016（10）：11-13.

[5] 高菊.小儿急诊洗胃的护理研究进展.中国实用护理杂志， 2010， 8（4）：911.

[6] 刘东顺.恒温逐量间断洗胃法在有机磷农药中毒治疗中的应用研究.河北医药， 2010， 32（22）：3187-3188.