马珺

【摘要】 目的 探讨抗结核药物导致患者药源性肝损伤的临床特点、治疗经验及预防措施。方法 1005例肺结核患者中， 因使用抗结核药物治疗后出现肝损伤患者124例， 对其临床资料进行回顾性分析。结果 124例患者中出现黄疸者10例， 出现消化道症状（如食欲减退、恶心、乏力、厌油、肝区痛）者36例， 其余78例无明显症状。肝脏受损情况：轻度肝损伤者86例， 中度肝损伤者30例， 重度肝损伤者8例。2 d内出现肝损伤2例， 1周内6例， 8周内110例， 8周外6例。肝损伤后续治疗：124例患者在加强保肝治疗基础上完成疗程者103例；被迫停用抗结核药物进行保肝治疗者21例， 经保肝治疗有所好转， 采用新化疗方案顺利完成抗结核疗程。结论 对肝功能异常者应尽早诊断并合理治疗， 使其恢复正常， 同时注意规避其他危险因素， 确保患者顺利完成疗程。

【关键词】 抗结核药；肝损伤；回顾性分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.04.069

近年随着结核病发病率不断上升， 抗结核药物应用愈加广泛， 药物所致肝功能受损的发生率也相应增加。目前临床常用以四种一线药物联合应用为主的抗结核治疗方案， 大多药物均具有不同程度的肝脏毒性， 药源性肝损伤是结核病正规化疗过程中常见的不良反应之一。有研究表明， 使用抗结核药物引起肝功能损伤的几率约为12.6%[1]， 有少数患者由于长期联合应用药物导致肝毒性增大而出现不同程度的肝损伤， 影响治疗的顺利进行， 甚至因发生严重肝衰竭致死， 肝损伤成为抗结核治疗中首要危险因素[2]。本中心2014年

3月～2016年2月收治的1005例肺结核患者中， 124例因使用抗结核药物治疗后出现肝损伤。如何治疗并防范肝损害， 提高化疗成功率， 成为临床工作中的关键环节。本文对以上124例患者进行回顾性分析， 探讨抗结核药物导致患者肝损伤的临床特点、治疗经验及预防措施。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 研究2014年3月～2016年2月1005例肺结核患者中124例（12.34%）发生药源性肝损伤患者， 其中女34例， 男90例， >60岁36例， 18～60岁82例， <18岁6例；酗酒32例， 体重<50 kg 23例， 乙型肝炎病毒携带者22例， 治疗前肝功能异常者8例。124例患者中原发性肺结核1例， 血行播散型肺结核5例， 继发性肺结核95例， 结核性胸膜炎23例。患者均在化疗开始后2周进行首次肝功能复查， 对有肝功能损伤症状者随时进行检查。

1. 2 方法 124例患者均为初治肺结核， 均采用一线四联药物疗法进行治疗， 化疗方案与药物剂量均按国家规定的化疗标准制订。

1. 3 药源性肝损伤诊断标准 轻度肝损伤：谷草转氨酶（AST）或谷丙转氨酶（ALT）大于正常上限2倍、ALT或总胆红素（TB）略大于正常上限；中度肝损伤：ALT或AST在正常上限3～5倍， TB大于正常上限1.5倍、碱性磷酸酶（ALP）大于正常上限1.25倍；重度肝损伤：ALT或AST大于正常上限5倍， ALP大于正常上限1.5倍， TB大于正常上限2倍或出现黄疸、肝性脑病等。诊断依据 ：有明确服用抗结核药物史， 有肝损害症状或体征（如恶心、呕吐、乏力、食欲减退、黄疸等）， 肝功能及血清学检查异常， 肝损伤在停药后改善显著， 排除其他原因引起的肝病， 如病毒性肝炎等。

2 结果

124例患者中出现黄疸者10例， 出现消化道症状（如食欲减退、恶心、乏力、厌油、肝区痛）者36例， 其余78例无明显症状。肝脏受损情况：轻度肝损伤者86例， 中度肝损伤者30例， 重度肝损伤者8例。2 d内出现肝损伤2例， 1周内6例， 8周内110例， 8周外6例。肝损伤后续治疗：124例患者在加强保肝治疗基础上完成疗程者103例；被迫停用抗结核药物进行保肝治疗者21例， 经保肝治疗有所好转， 采用新化疗方案顺利完成抗结核疗程。

3 讨论

药源性肝损伤是结核病正规化疗过程中最常见而严重的不良反应之一[3]。据统计， 有将近1/3的结核病化疗患者可出现肝损伤， 占临床药源性肝损伤者的10%。这不仅给医师增加了结核病治疗难度， 也给患者增加了痛苦。抗结核药物引起肝脏毒性的成因至今仍未完全清楚， 现大多认为肝损伤机理主要是毒性反应和过敏反应。一般认为药源性肝损伤多发生在患者化疗开始后的8周内， 其临床表现缺乏特异性， 大多数患者无明显症状， 仅在肝功能检查时发现异常。少数患者可出现肝炎症状等临床表现。肝损伤与年龄、慢性酒精中毒、既往肝病病史、遗传因素、个体差异、身体免疫状态等危险因素有关。对采用抗结核药治疗的患者， 医师应高度警惕， 密切观察患者的临床表现， 定期监测患者肝功能指标。当出现上述症状时， 及时查找原因， 采取相应的治疗方法， 恢复患者的肝功能状况。据报道， 发生肝损伤时可逆性转氨酶升高的发生率约为15%～30%， 对有轻度肝损伤的患者， 可采取抗结核药物和保肝藥物相结合的治疗措施， 大多数情况下肝功能都能恢复正常， 继而完成抗结核治疗全过程。当发生中度肝损伤时， 停药可能增加分枝杆菌的耐药性， 对无明显临床症状者可暂不停药， 先进行保肝治疗， 进而采用改良后的抗结核治疗方法， 同时注意复查肝功能。轻中度肝损伤复查肝功能后， 如不能好转应及时停药。对重度肝损伤者需立即停用抗结核药物， 否则可导致不可逆的肝功能损伤。

值得注意的是， 轻微程度的肝损伤有可能是严重肝损伤的初起表现， 转氨酶升高的程度与肝毒性反应的严重性间并无确切关系。在治疗中是否需要停用抗结核药取决于患者临床表现及医生治疗经验[4]。确定引起肝损伤的药物不应再使用。必要时调整化疗方案， 采用肝毒性较小的二线药物进行后续治疗， 并依据实际情况让患者休息， 维持水、电解质及酸碱平衡， 保证能量供给及内环境的稳定。同时给予肝支持疗法， 对转氨酶高者应进行降酶治疗[5-7]。endprint

为降低抗结核药物引发肝损害的出现几率， 做好预防同样较为重要。资料显示[8-10]， 患者在化療过程中， 喝酒、抽烟、营养不良、糖尿病人群对抗结核药物承受力差， 肝损害发生率明显增高， 治疗效果不佳。此类人群应做好预防工作， 平时注意营养均衡、戒烟戒酒、合理休息等， 应特别注意检查肝功能状况， 在医生指导下尽早做好保肝治疗， 警惕肝损伤的发生， 确保自身能够顺利完成治疗疗程[5]。

综上所述， 药源性肝损伤是抗结核药物最常见的毒副作用之一， 也是导致结核病患者中断化疗的最常见原因之一。采取必要措施预防并减轻药源性肝损伤， 保证化疗过程的顺利进行， 是治疗过程中的关键。

参考文献

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[收稿日期：2017-06-14]endprint