施美萍，闵玉梅

（射阳县人民医院，江苏 盐城 224300）

随着社会的不断进步和医学技术的迅速发展，剖宫产术广泛地应用于临床。据WHO数据显示：中国已经成为全世界剖宫产率最高的国家[1]。可想而知，由于剖宫产率的增高，疤痕子宫再次妊娠需行人工流产术亦随之增加，因疤痕的存在，加之疤痕多位于子宫下段，肌层较薄，或术后粘连等，可能使子宫位置发生变化，尤其是妊娠襄附附着在疤痕处，即通常所说的切口妊娠（CSP），这是一种非常危险的妊娠，随着妊娠的进展，绒毛可长入子宫肌层，甚至植入肌层、穿透肌层。尤其是在人工流产术前未明确诊断者，因盲目吸宫，极容易发生致命性大出血。因此正确处理疤痕子宫再次妊娠人工流产问题是妇产科工作者值得重视的课题。现将我院2013年～2016年210例疤痕子宫再次妊娠行人工流产术报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2013年～2016年剖宫产后再次妊娠行静脉麻醉下人工流产术210例。孕6～10周，年龄22～41岁，其中距剖宫产手术大于2年132例（62.9%），1～2年55例（26.2%），小于1年23例（10.9%）。术前均行妇检、阴道超声检查确诊子宫内孕，血或尿HCG测定。阴道分泌物常规、血常规及凝血方面的检测。同时术前测体温、脉搏和血压，无禁忌证者。对有生殖道炎症，各种疾病的急性期或术前两次体温大于37.5℃以上者，均行治疗待病情痊愈后再行手术，确保手术安全。

1.2 手术方法

术前禁食禁饮6h，210例由麻醉师用芬太尼和丙泊酚术前静脉麻醉。孕10周之内者麻醉起效后直接扩张宫颈后吸宫，10～12周者术前1h用米索前列醇400ug塞阴道，既使宫颈充分扩张，便于手术操作，又能促进子宫收缩，使术中出血减少。B超提示孕襄距切口1～2cm之间15例，先用米非司酮，第三天再口服米索前列醇，1h后手术，为避免子宫疤痕损伤，将吸管沿子宫后壁轻轻放入宫底后退出0.5cm左右以400～500mmHg的负压吸引，先从子宫左侧顺时针转动吸管，当感觉组织较多且较柔软部位即是孕襄着床部位，在此稍加停留吸引以迅速吸净孕襄。最后降低负压达300mmHg轻轻吸引子宫前壁疤痕处组织，动作轻柔，不宜在疤痕处反复摩擦，以防引起损伤甚至破裂。凡有疤痕的子宫，如果B超未报距切口距离，需再次B超会诊，确定孕襄距切口的距离，笔者认为孕襄距切口大于2cm行人工流产术是比较安全的。当然对B超提示孕襄距切口在1～2cm之间，术前必须提高警惕，做好防止术中出血的准备，因B超诊断因图像的清晰度以及B超医生的水平等因素，所出报告仅供参考，术前需备气襄导尿管、生理盐水、缩宫素等等，必要时术前检测孕妇血型，以备急救。

2 结 果

210例剖宫产后再妊娠行无痛人流术，总体手术顺利，其中191例无疤痕损伤，术中出血不多，亦无子宫穿孔以及漏吸、残留发生，10例虽然术中出血较多，但通过宫颈注射缩宫素等处理均获满意效果。另外3例因切口妊娠发生大出血，立即在人流室行气襄导尿管注气30mL压迫切口处，输液急送住院行子宫动脉栓塞处理后清宫，也保留了子宫。另外15例孕襄距切口1～2cm，使用药流药3天后，术中出血不多，手术顺利。

3 讨 论

剖宫产术后常常会导致子宫粘连、前屈、后屈或宫体上吊等子宫位置的改变，同时因切口疤痕的影响，此处组织质脆壁薄，无弹性，影响有效的子宫收缩，增加了人工流产的手术难度和并发症的发生。对此需要手术者术前仔细认真地检查子宫位置，对过度前屈者可适当进行手法复位，或由助手按压子宫，使子宫成水平位扩宫、吸宫，既可避免扩宫颈发生子宫穿孔，又可防止因前屈子宫吸宫不全而致残留。

子宫切口疤痕妊娠是指孕襄种植于前次剖宫产切口疤痕处的罕见异位妊娠，可导致子宫破裂、大出血甚至危及患者生命，是疤痕子宫妊娠最危险的类型，及早准确诊断是避免子宫破裂等并发症的关键，目前广泛采用阴道多普勒超声诊断子宫切口妊娠，其诊断准确率达84.16%[2]。CSP至今病因不明，可能是胚泡通过穿透剖宫产术后疤痕部位的微小缝隙着床所引起，与剖宫产切口缝合不当有关。如间距过宽，肌层间未严格对齐，或炎症感染，形成疤痕微小缝隙而后利于受精卵着床[3、4]由于疤痕位于子宫下段，肌层薄，加之因疤痕而缺乏收缩力，断裂血管因肌层收缩差而不能自行关闭。所以超声诊断为切口妊娠则必须住院行子宫动脉栓塞、MTX化疗杀死胚胎后再行吸宫术比较安全，切忌避免盲目刮宫，以免造成致命性的大出血。当然由于B超检查的准确性也仅在84.16%左右，有部分切口妊娠会因技术不过关而误诊。

本文210例中，有3例切口妊娠术前B超未能诊断，而致人流术中发生大出血而用一般缩宫素难以制止，必须通过气襄压迫止血后再转入住院进一步处理。对此有些基层医院因人流术中发生大出血，仅通过使用缩宫剂、输液后送入病房，因转送入住病房总有段距离和时间问题，常常因不能及时压迫止血而致病人失血性休克，无耐手术切除子宫，导致患者失去永久的生育功能。对此，笔者建议基层医院人流室必须备气襄导尿管，以备切口妊娠术中出血及时压迫止血。为了减少CSP的发生，应减少剖宫产率，加强计划生育宣传工作，及时采取有效的避孕措施，防止意外妊娠的发生，从根本上减少疤痕妊娠的发生。对术前评估可能导致术中出血较多的受术者，如本文B超提示孕襄距切口1～2cm，无禁忌症者，用米非司酮和米索前列醇，第一日顿服200mg，第3日早上口服米索前列醇0.6mg，两种药口服前后需空腹1h[5]。口服米索前列醇后2小时行清宫术，由于米非司酮是一种类固醇类抗孕激素制剂，米索列醇具有兴奋子宫和宫颈软化作用，可以在术前使绒毛退化，加之米索前列醇收缩子宫作用，本文10例虽孕襄距切口较近，但通过药流药后再清宫，不仅减少术中出血量，同时也缩短手术时间，值得推广。

[1] Lumbiganon P,Laopaiboon M,Gulmezoglr AM,et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia;the WHO global survey on maternal and perinatal health2007-08[J].Lancet,2010,375(9713);490-499.

[2] 杨小芸,刘兴会.剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8):584-586

[3] 邢海燕,栾 艳,汪秀芹,等.剖宫产术后子宫疤痕部位妊娠5例临床分析[J].现代妇产科进展,2005,14(1):66-68

[4] 范 红,方小玲.剖宫产疤痕部位妊娠12例临床分析[J].中国医学工程,2006,14(3):288-290

[5] 药物流产[M].妇产科本科教材,第八版,384-388.