张素梅 朱斌

咯血是指喉及喉以下呼吸道和肺出血并经口排出[1]，临床上把一次咯血量＞ 100 ml 或24小时咯血量超过600 ml称为大咯血[2]，因血块刺激、高度精神紧张可反射性诱发气道痉挛加上血块的机械性阻塞，患者极易窒息死亡，大咯血是内科急危重症之一，其死亡率高达50%[3]，电子支气管镜介入治疗的开展有效降低了其死亡率。在我国临床最常见的咯血病因是肺结核，支气管扩张以及肺癌等[4]，因肺部感染导致大咯血相对少见，2017年3月我科收治1例以大咯血为首发症状的肺部感染患者，经积极治疗和护理治愈出院，现报道如下：

1 病例介绍

患者吴某某，男，53岁，因咯血1天于2017年3月2日以“下咽肿物”收我院耳鼻喉科，咽喉部增强核磁共振示：左侧梨状隐窝区肿瘤，考虑为“下咽血管瘤”，2017年3月31日全麻下行气管切开术+下咽血管瘤切除术。2017年4月2日凌晨4：00患者突然气管切开处喷射状咯血，量约400 ml，色鲜红，呼吸困难，血氧饱和度下降至85%左右，气管切开处及手术区无出血，医护人员立即上报医务部组织会诊，患者当日持续喷射状咯血约600 ml，病情危急，呼吸科电子支气管镜检查见左肺舌叶管腔内血液潴留，镜下吸引，冰盐水灌洗，肾上腺素及凝血酶局部止血治疗，肺部CT检查示：双肺炎症，随转入我科。T 37.2℃，P 112次/分，R 24次/分，BP 123/82 mmHg，血氧饱和度92%，给予垂体后叶素静脉泵入，血凝酶2 U静推，每8小时给药一次，氨甲环酸100 ml静滴，每天两次，气管切开护理常规，吸氧，吸痰，心电监护，抗感染，止咳及其他对症治疗，严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，准确记录出血量，备好抢救器械及药品，安抚患者保持情绪稳定。患者应用垂体后叶素后BP 165/100 mmHg，改为酚妥拉明泵入止血，间断多次电子支气管镜下局部止血治疗，2017年4月19日患者未再咯血，临床治愈出院。

2 护理

2.1 心理护理

大咯血使人恐惧不安，频死感，尤其是该患者术后咯血原因不明，高度精神紧张可增加机体耗氧量及诱发气管痉挛，血液不能顺利咯出而窒息，因此应加强心理护理。医护人员具有高度的责任心和同情心，抢救治疗技术敏捷迅速，消除患者紧张恐惧心理使其树立战胜疾病的信心。安慰和体贴患者，气管切开后失语交流不便，运用手语、写字板耐心向其解释示范有效咳嗽技巧，不要屏气，有血要及时咳出以保持呼吸道通畅[5]，患者气管切开后咯血呈喷射状，被服及周围墙壁溅满血迹，采用一次性被服，床单元周围用窗幔隔离，并及时更换被血迹污染的被服及窗幔，减少对患者的不良刺激。

2.2 观察病情

观察患者神志、呼吸、脉搏、血压生命体征的变化，监测血氧饱和度及血气分析，密切观察咯血的颜色、性质及量[6]，及时发现咯血窒息先兆症状，如咯血突然停止，随即呼吸困难、面色紫绀、大汗淋漓、神志不清等，应立即负压吸引清除呼吸道阻塞的血块，移动患者肩部至床边，保持足高头低位并拍患者背部促使血凝块排出。大咯血极易导致失血性休克，表现为血压下降，脉细速，四肢湿冷，尿量减少等，及时补液，化验血型配血，准确记录出入量，维持有效循环血容量。

2.3 气管镜介入治疗

随着支气管镜介入治疗的迅猛发展，对大咯血的认识及救治水平不断提高，气管镜是目前临床抢救手段中快速而行之有效的方法之一[7]，术前备好抢救药品及器械，建立静脉通路，医护密切配合并具有丰富的临床经验和熟练的操作技巧，术中严密监护生命体征及血氧饱和度。对血凝块要反复吸引、钳夹、灌洗，在出血部位经钳孔交替注入止血药物凝血酶和肾上腺素，凝血酶直接作用在出血部位，使纤维蛋白原变成纤维蛋白血液迅速凝固止血，肾上腺素具有较强的肺血管收缩及β受体兴奋作用，止血效果好，还能松弛支气管平滑肌，避免气管镜刺激引起的气道痉挛，4℃冰生理盐水反复灌洗可疏通被血块堵塞的细支气管，该患者多次镜下止血治疗取得满意效果。

2.4 气道管理

吸痰是清理气道异物，保持呼吸道通畅、预防肺部并发症的一项重要护理措施[8]，有研究发现 150 mmHg负压吸痰效果好，可减少对呼吸道黏膜的不良刺激及损伤[9]，该患者气管切开后失去上呼吸道的加温湿化作用，大咯血极易形成血凝块阻塞气道而窒息，吸痰时适当增加吸引负压，吸痰管选择粗硬一次性吸痰管更有利于血块的吸出。普通吸痰管质地软，口径细，对痰液有较好的吸引效果，而对血凝块则不能有效吸出，另外窒息患者神志不清、牙关紧闭，普通吸痰管很难进入咽喉部或插入后易折曲，增大负压吸痰管易塌陷，影响抢救效果。

2.5 止血药物的应用

垂体后叶素是大咯血常用首选药物，通过提高血管平滑肌兴奋性，使肺小动脉和肺毛细血管收缩，降低肺循环压力，促进肺血管破裂处血栓形成而止血，但患者用后血压升高改为酚妥拉明持续泵入。酚妥拉明可直接扩张血管，使血液分流至周围血管减轻肺淤血从而止血，但其不良反应是体位性低血压，严密监测血压变化，嘱患者改变体位时动作要轻。患者治疗过程中联合应用多种止血药物如血凝酶、氨甲环酸，通过对凝血因子及纤溶系统的影响促进止血，但也增加了血栓形成的风险，患者卧床期间注意下肢被动活动防止下肢静脉血栓形成。

3 讨论

临床以大咯血为首发症状的肺部感染较少见，该患者术后咯血来势凶猛，原因不明，当日持续咯血量约600 ml，单纯药物保守治疗难以凑效，支气管镜检查是咯血患者明确诊断和治疗的重要手段，也是一种有创和风险并存的检查手段[10]，可在镜下明确出血部位、局部止血治疗和清理气道。该患者多次镜下局部止血治疗取得满意效果，大咯血死亡的主要原因是气道窒息，加强心理支持及健康教育，密切观察病情，及时发现窒息先兆症状及药物不良反应，增加吸痰负压，选择粗硬一次性吸痰管，气道管理安全有效，为进一步检查和治疗创造有利时机。