医学教育是一门特殊的高等教育，不仅要求医学生的专业知识扎实全面，同时也要求其在短期内通过临床见习、实习过程，进行临床思维的锻炼，并具备一定的科研检索的能力，以适应现代医疗的需求和发展。

妇产科学的教学工作中，由于学科的特殊性，使得有些疾病无法在患者身体上实行临床操作和检查，还得顾及妇产科男学生的学习和参与情况。而一些妇产科常见疾病，比如功血、闭经，临床上发病机制复杂、诊断困难，而以门诊诊治为主，导致临床实习工作中无法见习到这样的典型病例，都增加了妇产科教学的难度。目前妇产科教学仍以“传授”为主，学生被动记忆理论知识，缺乏对这些疾病的客观认识，学习效果不佳。因此，借鉴以往20多年本科教学的经验，参考其他学科及学校在教学方式上面的改革，教研室开展以病例为基础的学习（case based learning，CBL）联合以小组为基础的教学方法（team based learning，TBL）在妇产科临床见习带教中的应用改革，并进行效果分析和评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月—2017年11月中南大学湘雅三医院2013级临床五年制妇产科见习的62名学生为对照组，2014级临床五年制妇产科见习的60名学生为CBL+TBL组。对照组中男生26名，女生36名，平均年龄（21.36±0.67）岁；CBL+TBL组中男生24名，女生36名，平均年龄（21.73±0.45）岁。两组学生的年龄、性别对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组和CBL+TBL组均各分为5个见习小组，每组10～11名学生。

1.2 研究方法

1.2.1 教材 选取《妇产科学（第8版）》（人民卫生出版社）为统一教材。

1.2.2 教学方法 对照组：见习课按照以往“教师讲解、学生听课”为主要教学方法。结合典型病例和PPT，进行总结和讲解，解答学生提出的疑问。见习结束后进行测试，试卷包括单选和多选题各10道（2分×20=40分），问答题5道（6分×5=30分），病例分析题3道（10分×3=30分）。CBL+TBL组：（1）教研室研究后选择符合教学改革的“功血、闭经”“停经、阴道流血、腹痛”“异常分娩”3个内容为教学内容。准备相关的典型病例资料和课后测试试卷（同对照组）。并设计课后调查试卷。（2）上课前一周教师将病例介绍给学生，指导学生进行分组任务准备，通过查阅资料、分析和讨论问题，并制作PPT进行演示。

反馈成绩阶段：教师针对临床病例分析的意见和疑难点进行解答，同时对学生的语言表达能力、团结协作能力等进行总结，并进行两组学生对该课程的教学满意度调查。见习课后将两组测试试卷成绩进行分析。

1.3 评价

1.3.1 问卷调查 课后发给学生教学满意度调查表。

1.3.2 考试成绩 针对学生测试的卷面成绩进行分类评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0软件对数据进行分析处理，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

CBL+TBL组和对照组个人测试成绩，见表1。CBL+TBL组和对照组各题型测试成绩，见表2。CBL+TBL组病例分析题成绩高于对照组，学生主动学习强，有利于提高交际、表达能力，能够增进团队协作能力，并锻炼查阅文献的能力。课堂气氛较活跃，学生满意度高于对照组（95.00%vs.88.71%），P＜0.05。但是比较耗时，需要更多的课外时间准备课堂内容。

表1 CBL+TBL组和对照组个人测试成绩

表2 CBL+TBL组和对照组选择题、问答题及病例分析题测试成绩

3 讨论

我校教研室长期担任临床医学本科生及研究生教学，发现既往的“填鸭式”教学已经不能满足当今医学生的学习需求[1-2]。尤其是妇产科本身学科的特殊性，经常涉及女性较私密的问题，包括月经、性生活、生育情况等。如何在既能尊重女性患者的隐私、心理需求，又能顾及妇产科男学生的学习、参与情况下获得平衡点，为妇产科教学增加难度，比其他临床学科需更加注意教学方法的合理采用。

CBL是在以问题为基础的方法上发展而来的教学模式。其核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的讨论式教学法[3-4]。要求学生主动去分析问题，通过运用已学的理论知识分析病例，解决问题，提高了学生查阅资料、独立思考和解决问题的能力。并为学生模拟临床环境，帮助学生尽早培养临床思维。

美国俄克拉荷马州立大学的Michaelsen 教授于2002 年提出以小组为基础的教学方法（team based learning，TBL）[5]。美国至少有70多个医学院校应用TBL取得了很好的教学效果，我国内尚处于刚刚接触、尝试阶段，有一些医学院校在基础和临床课程中开始引入TBL教学模式[6]。TBL要求学生通过组建小组、教师确定教学要点、学生课前阅读和准备、然后在课堂上进行测试、应用性练习来巩固深化应掌握的知识[7-8]。还可在一定程度上缓解国内教学资源不足的压力。

在课程设置时，教研室根据以往学生反馈的意见，选择“功血、闭经”“异常分娩”“停经、阴道流血、腹痛”3个内容为教学改革内容，使用CBL联合TBL的教学方法。以往前两个授课内容在病房见习中难以找到典型患者进行现场教学和操作，而临床上又非常的常见和重要，内容复杂和难以记忆。而“停经、阴道流血及腹痛”作为妇产科常见临床症状，课前通过设计一系列的病例背景，进行小组讨论，这样的教学方式能够同时将自然流产（包括不全流产、流产感染）、异位妊娠、葡萄胎、妊娠滋养细胞肿瘤等系列疾病进行对比分析和鉴别诊断，加深知识点的记忆和理解，培养临床思维。课后反馈学生的满意度较高，同时测试成绩病例分析题比对照组要高。选择题和问答题成绩虽高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），说明基础的知识比较容易掌握，可以通过自学以及课堂讲授基本获得掌握。

在CBL+TBL的实施过程中，课程设计时要注意选择合适的内容进行教学改革，不能全部调整。见习课为小组授课，容易满足教改的要求，CBL+TBL教改实施的关键是学生主动学习。学习过程必然耗用较多课余时间来查阅相关资料，进行病例分析和小组间讨论以获得最终的答案，投入精力较多。对于教师而言，课前教师需要慎重选择合适的病例，并仔细设计其内容，既要涵盖教学重点，又要提供学生足够正确的知识点，让学生能够获得最后的讨论结果。同时对带教老师本身的临床专业知识及相关医学知识面要求较高、更广，能够应对学生们学习过程中专业及非专业的不定性提问。同时互动的过程中，教师需花相当大的精力把握教学环节及引导、调动学生的积极性，进行知识点的穿插和系统分析，以保证教学效果。教研室方面需要针对不同的教学内容选择合适的教学方法进行课程设置，并能为学生提供学习过程中需要的资料，包括图书及网络资源。同时要对授课教师进行教学方法的培训，设计出合适的测试内容和反馈方法，监督及评价教学效果。为此，兼顾所有因素，教研室最终在妇产科见习课上选择以上3个内容进行教学改革。

总之，CBL联合TBL 教学模式较传统课程授课方式而言，变“被动”为“主动”，促进学生全面发展，同时加强团队合作意识和查阅资料能力，具有明显优势，培养的医学生也将更符合医学教育新时代的要求。

[1]肖松舒，易水晶，曾飞，等．浅述新媒体在临床医学教育中的应用 [J]．西北医学教育，2015，23（6）： 1044-1047．

[2]曾飞，高荟荞，薛敏．标准化病人结合医学模拟技术在妇产科教学中的应用研究[J]．中国中医药现代远程教育，2012，10（11）： 44-45．

[3]许月坤．案例教学法在医学放射影像学专业教学中的应用研究[J]．中国继续医学教育，2017，9（23）： 23-25．

[4]Vora MB，Shah CJ．Case-based learning in pharmacology ： Moving from teaching to learning[J]．Int J Appl Basic Med Res，2015，5（S1）： S21-S23．

[5]Parmelee DX，Michaelsen LK．Twelve tips for doing effective Team-Based Learning （TBL）[J]．Med Teach，2010，32（2）： 118-122．

[6]刘军，张震宇．TBL教学法在妇产科理论课教学中的应用[J]．中国病案，2013，14（12）： 61-63．

[7]刘海艳，陈方旭，刘丽丽, 等．TBL妇产科学TBL教学模式改革分析[J]．中国继续医学教育，2017，9（1）：8-9．

[8]叶瑶，巩尊磊，邱佳慧，等．TBL教学法在医学教育中的应用及进展 [J]．中国继续医学教育，2016，8（11）： 16-18．