赵晓霞，和亚兰

（云南省大理州人民医院妇科，云南 大理 671000）

宫内节育器作为我国育龄妇女采取的主要避孕措施[1]，它具有安全、有效、简便、经济、可逆的优点，宫内节育器异位是放置宫内节育器的并发症之一，危及带器妇女的健康，IUD腹腔异位较为罕见，但诊治复杂，困难，传统的诊治方法创伤较大，随着妇科腹腔镜技术的发展，节育器腹腔异位后在腹腔镜下取出取得了满意的疗效，现将我院2011-2016年应用腹腔镜进行异位节育器取出13例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2011～2016年共收治的13例IUD盆腹腔异位患者，年龄25～43岁，平均年龄32岁，放置IUD年限6个月～13年，平均4.5年，放置时间：产后一年内哺乳期6例，人流后放置3例，经后放置4例。其中1例因带器妊娠发现。所有病例均常规妇检未发现IUD尾丝，腹部X线检查确定IUD位于盆腹腔，B超检查子宫腔内未见节育环，13例均无手术禁忌症。

1.2 手术方法

术前常规行肠道准备，手术采用气管插管全麻，术中放置举宫器，摆动子宫以利于探查腹盆腔和手术操作。手术步骤：于脐轮上缘切开皮肤1 cm，常规穿刺建立CO2气腹，沿此孔穿入10 mm套管针，置入腹腔镜，探查腹盆腔及子宫表面，患者取头低臀高位，视情况在左右下腹部做第2、3穿刺孔，置入操作钳，术中发现多有子宫局部与大网膜或部分肠管包裹形成的粘连带，分离粘连带后12例发现异位的节育器，其中“爱母乐环”7例，“圆形环”2例，“T形环”3例，有的可见异位节育器位于子宫浆膜层，可直接用腹腔镜钳钳夹取出，或切开浆膜层及肌层后取出，位于子宫外的节育器，先分离粘连组织后取出节育器，创面电凝止血，其中一例因环一头已穿入肠管而行镜下肠管修补术，未发现异位环的一例，术中行床旁X线检查明确节育环在盆腔，标记体表位置，再仔细探查盆腹腔，在腹壁与大网膜粘连带断端处腹壁上发现异位环，同样用腹腔镜钳钳夹节育器取出“T形环”一枚。

2 结 果

本组病例均在腹腔镜下完成异位节育器的取出，无中转开腹，术中发现节育器异位可在任何位置，多与大网膜、肠管粘连包裹；手术时间（除了腹壁异位环，等床旁X线检查）均少于1.5小时，出血少于50 mL。术后情况：本组13例患者术后体温均正常，术后12小时后下床活动，住院时间2～5天，创口均甲级愈合，均无发生术后并发症。

3 讨 论

3.1 IUD腹腔异位的原因

IUD异位是指放置IUD后，IUD不同程度的嵌顿在子宫壁或穿出子宫壁进入腹腔[2]，甚至穿入腹腔脏器，原因有：1、子宫穿孔，由于操作不当而把IUD放到宫腔外；2、节育器过大，过硬或子宫壁薄而软，子宫收缩造成节育器逐渐移位至宫腔外[3]；其中哺乳期及人流后放置IUD发生异位的比例最大，在本组病例中共9例，占69%，其原因考虑此时期体内雌激素水平低，子宫薄软，容易发生穿孔异位，另外，在本组病例中爱母乐环异位7例，占53%，分析原因，考虑其硬度大，对子宫肌层的机械性压力大，且爱母环两角重，臂硬，两角跨度大，容易出现嵌顿、异位。

3.2 IUD腹腔异位的诊断

节育器异位后患者一般无症状，多数在随访或取器或带器妊娠时才发现，部分病人有：腰骶部酸痛、下腹痛，月经改变，不规则阴道流血，异位至脏器的不同临床表现亦各异，也可出现较严重的症状，如：继发性腹腔感染，肠梗阻，膀胱刺激症状等，在诊断时要注意详细询问放器时间、IUD类型和大小、放置顺利程度，放置时有无腹痛、异常阴道流血、置器后有无取器困难等病史，认真行妇科检查，检查盆腔有无包块感，子宫大小，形态，有无压痛，子宫直肠陷凹、前后穹窿处有无压痛及异物感，然后行B超、放射线或CT等辅助检查明确诊断。

3.3 腹腔镜在IUD腹腔异位中的临床应用

节育器异位一旦确诊，无论有否症状，均应尽早取出，IUD腹腔异位有经腹或腹腔镜两种手术方法。盆腹腔异位环位置不固定，腹腔多有粘连，传统的开腹手术创伤大，探查视野有限，暴露困难，有时需扩大切口，加大创伤，出血多，术后恢复慢，术后肠粘连概率增加，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜在妇科领域的应用，腹腔镜下取环术实现了微创诊治腹腔异位IUD，腹腔镜术野广、清晰、直观、能仔细分离粘连、同时能全面探查腹腔及处理其他并发症，患者创伤小，术后恢复快，住院时间短，术后并发症少，腹腔镜对腹腔异位IUD既可协助诊断，又可同时治疗[4]，是一种最佳的手术方法，也是值得推广和普及的一种计划生育手术失误的补救诊治方法。

3.4 IUD腹腔异位的预防措施[5]

（1）严格掌握IUD放置的操作常规；2、术前详细了解受术者有无特殊情况，如：剖宫产史，多次刮宫史，哺乳期及盆腔炎史；3、术前常规妇检充分了解子宫大小、位置及活动度；4、术者操作时动作要轻、准、稳、巧；5、注意观察受术者术中异常剧痛等感觉，一旦发现或怀疑IUD穿孔，应设法取出，切记继续操作，引起更大更严重的创伤；6、绝经后妇女要求在绝经1年后取出IUD，以免宫颈萎缩变硬，甚至IUD外移，造成取器的困难；7、注意有无子宫畸形，尤其单宫颈双子宫畸形时更容易造成子宫穿孔；8、对于带器妊娠者，在人流或产后未见IUD者应进一步检查IUD情况。

[1] 谢 幸.妇产科学[M],第八版,北京:人民卫生出版社,2013:374.

[2] 封金灵,申爱荣,谢 华.腹腔镜在宫内节育器异位诊治中的应用;中国内镜学杂志,2005,11(8):834.

[3] 谢 幸,妇产科学[M],第八版,北京:人民卫生出版社,2013:376.

[4] 龚大锋,刘丹丹,仲 华,等.腹腔镜手术治疗宫内节育器腹腔异位。腹腔镜外科杂志,2011,16(7):551.

[5] 冯 冲.实用宫腔镜学[M],上海:上海医科大学出版社,1999:121-122.