岑福柱，李晶晶

（广西医科大学第四附属医院妇产科，广西 柳州 545005）

1 药物治疗

对于要求行保留子宫手术的腺肌瘤患者、保守手术治疗后已经复发者及手术后为了预防复发者，可用药物治疗。总结如下。

1.1 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)

对垂体及卵巢有抑制作用,抑制卵泡发育和排卵进一步导致血清雌二醇和孕激素水平明显下降,导致异位内膜萎缩或甚至痛经消失。是目前治疗子宫腺肌瘤的较好药物[2]。研究表明随着使用GnRHa治疗子宫腺肌瘤3个周期左右开始会出现低雌激素症状和围绝经期症状如失眠、阴道干燥、食欲不振、骨质脱钙、情绪波动、潮热等。逆向添加可达到降低治疗副作用的目的[3]。由于长时间使用GnRHa治疗子宫腺肌症副作用逐渐加重，但GnRHa缓解症状和体征作用明显。该治疗方法适用于子宫腺肌瘤手术前的治疗。使用GnRHa可以缩小子宫及血管的体积。这可以降低手术治疗的难度及风险。然而,子宫腺肌瘤患者正常子宫组织与病灶边界不清增加了疾病复发的风险。

1.2 雄激素衍生物达那唑

抑制FSH及LH峰,并与子宫内膜的雄激素和孕激素受体结合,导致子宫内膜萎缩，短暂闭经。Ueki等人[2]研究发现达那唑治疗子宫腺肌病可使组织和基质中ER和bcl-2蛋白含量降低，而凋亡细胞坏死增加。达那唑与醋酸雷利瑞林联合应用可提高这一作用。但即使经过半年的用药,一些患者再次出现痛经、月经过多等临床症状而复发。主要副作用是乳房缩小、皮脂腺增加、体重增加、痤疮、毛发、声音变化和性欲减退。孕烯醇酮是19-去甲睾酮的衍生物。它具有雄激素，抗雌激素和孕激素的作用。作用方式及不良反应均与丹那唑相同，但程度较小。

1.3 口服避孕药

各种研究表明口服雌激素和孕酮联合避孕药能有效控制子宫内膜异位症的症状，减缓疾病的进展[4]。国内有报道妈富隆(去氧孕烯炔雌醇）治疗子宫腺肌病的临床价值可单独用于治疗本病或与其他药物联合使用,达到调节月经周期、减少痛经、保留子宫、降低复发率[5-6]的目的。

1.4 孕激素

与子宫内膜局部的孕激素受体结合，它可引起在位及异位内膜蜕膜样变性、血管改变和上皮萎缩,导致月经少甚至闭经。左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)为T型塑料支架结构，在子宫内每天可持续释放出20 ug的左炔诺孕酮，药物在子宫内膜局部吸收，可导致子宫内膜腺体和基质蜕膜萎缩。一般来说,它的满意度很高,而且其不良反应是可以容忍的。它也是子宫腺肌病的治疗方法。[7]在中国也有报道[8]LNG-IUS植入超过12个月可显著减少子宫体积、痛经和月经过多。长期影响仍然存在争议。主要的不良反应为不规则或者阴道点滴出血。

1.5 米非司酮(mifepristne)

是人工合成的孕激素拮抗剂。能与孕激素竞争与孕激素受体结合，通过下调异位、在位内膜受体含量抑制卵巢功能，促进异位内膜病灶萎缩。非司酮治疗子宫腺肌瘤是一种安全有效的方法[9-10]。国外关于米非司酮治疗子宫腺肌病的报道很少。

1.6 芳香化酶抑制剂(AIs)

芳香化酶是催化雄激素向人外周组织转化为雌激素的关键酶。芳香化酶P450存在于子宫腺肌病患者的子宫内膜中,因此临床上多用芳香化酶抑制剂治疗绝经后子宫腺肌病患者，对于绝经前的子宫腺肌病患者，其疗效尚需大量临床研究[11]。目前临床常用的芳香化酶抑制剂有两种:雷唑唑、非甾体类AIS、阿那曲唑、类固醇AIS,如FUMET和依西美坦。Kimura等人[12]用GnRH激动剂联合阿那曲唑治疗绝经前子宫腺肌病1例疗效显著。目前,芳香化酶抑制剂用于子宫腺肌病的治疗效果仍需大量的基础研究和临床试验，长期疗效观察来证实。芳香化酶抑制剂在子宫腺肌病的治疗中具有良好的疗效和前景。

1.7 其他环氧化酶2(COX-2)

是人体内前列腺素合成过程中必不可少的限速酶,COX-2抑制剂可减轻子宫内膜异位症患者的症状及体征，抗侵袭和抗血管生成药物作为一种基因靶向疗法将用于治疗EMS。基因治疗,受体干预和细胞因子调控成为新研究热点[13]。

2 手术等保守治疗

2.1 子宫病灶电凝术

子宫肌层凝固可破坏肌层病变,达到治疗目的。在局灶性凝固手术中,很难判断电凝是否完成,手术不如切除准确。子宫壁电凝后,瘢痕组织代替病灶。子宫壁瘢痕较宽,弹性和强度降低。妊娠后子宫破裂机会增加[14]。

2.2 子宫内膜切除术

对于治疗功能失调性子宫出血,特别对于月经过多的患者，宫腔镜下子宫内膜切除术是一种疗效确切的疗法。特别适用于子宫内膜、子宫肌层或浅层子宫肌层的病变。宫腔镜下操作有助于明确病灶的位置和病灶累及部位的去除[15]。子宫内膜切除术切除范围包括子宫内膜全层和子宫内膜下2～3毫米。然而,子宫内膜切除术后早期的子宫内膜恶性病变可能被疤痕覆盖而导致误诊[16]。对于是否可能在将来有妊娠机会,并且能不能在没有生育要求的患者中使用仍然需要研究。研究表明,术后放置LNG-IUS可使闭经增加至67%。

2.3 盆腔去神经支配治疗

近年有学者采用子宫神经切除术及骶前神经切除术治疗原发及继发性痛经，效果较好[17-18]。子宫神经切除术时通过处理子宫骶韧带从而切断部分Lee—FrankenHauser神经丛，子宫神经切除术较骶前神经切除术手术风险较大，需要更多的手术技巧。

2.4 腹腔镜下子宫动脉阻断术(UAB)

国内有学者报道,20例有症状的子宫腺肌病患者经此种手术疼痛没有缓解。大多数患者手术后治疗效果不满意,提示单次腹腔镜下子宫动脉阻断术治疗子宫腺肌病的效果不理想[19]。在中国大陆冷金花等对年轻的患者进行腹腔镜下病灶切除术联合子宫动脉阻断,发现术后痛经缓解效果优于单纯手术切除。目前,国内外开展较少。

2.5 子宫腺肌病的血管介入治疗(UAE)

原理是栓塞子宫动脉,使异位内膜缺血坏死。UAE后痛经的短期缓解率较高。据国外报道,中长期疗效不理想,2～3的复发率为45.5%～50%(20),5年累计复发率为47.1%,21年后平均复发时间17.3个月。研究表明,采用3种不同规格的聚乙醇颗粒经逐步栓塞治疗可提高疗效,降低复发率[22]。据报道,子宫腺肌病的血管介入治疗近期对卵巢功能无明显影响,远期疗效尚未见报道。

2.6 曼月乐环左炔诺酮宫内节育环（曼月乐）

应用广泛对那些需要保留子宫的子宫腺肌症患者，是一种较好的保守治疗方法，疗效确切，但是置环后阴道不规则出血及节育环脱落是其主要不良反应。不良反应影响患者治疗满意度及依从性。同时不适合有生育要求的女性及宫腔过大，宫深过深的有放环禁忌症的女性。

综上所述，尽管近年来子宫腺肌瘤的治疗取得了一些进展,但对子宫腺肌瘤的保守治疗,尤其是年轻患者的手术和药物治疗,仍然是临床医生值得深入研究问题。近年来,人们提出了一些新的药物治疗方法如抗血管生成治疗，肿瘤坏死因子抑制剂，基质金属蛋白酶抑制剂等,这需要循证医学的证据。寻求安全、合理、有效的药物,提高各种保守手术的疗效,是今后努力的方向。