■ 蒋海泥 王留明 杜杏利 程 龙 郑 杰 张 颢

1 价值导向型医疗的定义及其重要性

价值导向型医疗（value-based healthcare, VBHC）以患者为中心，充分考虑患者在医疗全流程中的需求和体验，通过监控患者群体的医疗效果，控制消耗的医疗资源和成本，为患者提供更高价值的医疗服务。“医疗价值”为患者健康状况的结果与所花费费用相除之商。价值导向型医疗的核心是降低医疗费用、提升医疗质量和医疗效果。其理念由迈克尔·波特和伊丽莎白·特斯伯格于2006年提出[1]。该理论包含3方面内容：为患者创造价值、综合考虑医疗状况和医疗全流程的医疗实践、医疗效果和花费的测量[2]。在医疗机构中实施价值导向型医疗分为3个步骤[3]：（1）组建多学科团队，设定为患者提高医疗服务价值的共同目标和相应策略，定义最重要的疗效指标；（2）围绕患者医疗状况，进行多学科协作的医疗照护，分配患者人均成本，提升服务职能成效；（3）衡量医疗效果和医疗费用，并将相关数据指标和未采用价值导向型的医疗实践进行两相比较，进行价值导向型模式的体制化。

传统的医疗模式按医学专科划分，各科室间之间高度独立，治疗某一具体病症产生的疗效和成本由多个科室分摊，没有人能够负责或管理整个医疗流程。科室的绩效指标也着重强调效率或过程，而非针对患者的实际治疗成果，对医务人员激励效果差。而价值导向型医疗模式则完全不同，它的出发点是收集和分享为患者提供的实际疗效数据。医疗数据透明化可以帮助医院真正理解其绩效表现，从而推动持续改进，也能减少医患间由于信息不对等产生的矛盾冲突，提升患者满意度。

2 实施价值导向型医疗4方面要素

为成功实施价值导向型医疗，患者、医疗团队、医院领导、相应的医疗政策和财政制度需各自发挥作用，缺一不可。

2.1 患者

研究表明，若患者视自身为医疗活动中的一员，他们将更积极、更深入地参与到治疗方案的选择以及医疗可行性的讨论中，从而对治疗的依从性更高，也能相应获得最佳、有效的治疗过程，收获更好的医疗效果[4]。此外，考虑到医患双方对于“价值”的理解会存在一定程度上的偏差，而患者是最了解自己就医需求的。因此，在实施价值导向型医疗的过程中，患者应当被视为合作对象，聆听他们对于医疗服务、治疗手段选择、新技术运用等方面的意见，由医患双方共同决定具有高价值的医疗服务。

2.2 医疗团队

医疗团队成员包含医疗过程中所有与患者直接打交道的医护人员。他们实现医疗价值最大化的途径是负责任地向患者提供具有理论支撑的就医指南，以及设计符合患者利益最大化的治疗方案。值得注意的是，在价值导向型医疗的大环境下，跨部门医疗团队间的合作显得尤为重要[1]。以多学科协作（multiple disciplinary team,MDT）为例，该模式为针对某一病例，多学科专家展开讨论，综合各学科意见，为病人制定最佳治疗方案。与单学科诊疗和发现问题再请专家会诊的传统模式相比，MDT有助于多方面及早发现问题而主动进行干预，优化医疗资源配置，制定出更优的治疗方案，同时定期评估治疗效果、调整治疗方案，从而提供更切合患者实际的医疗服务。

2.3 医院领导层

医院领导层在实现价值导向型医疗过程中发挥着重要的作用。一方面，价值导向型医疗的实现离不开领导层面的大力支持，包括建立医院的价值文化、创新价值管理流程、制定价值医疗相关政策、重组传统医学学科分类的组织结构等。另一方面，为了给患者提供最佳医疗服务体验，领导层需出台改革方案，创新就医模式，疏通就医渠道，以更好地为患者提供可及的医疗资源。如：（1）设立日间治疗中心。此举有助于减少患者手术等待的时间、缩短住院天数降低医疗费用、减轻病人经济负担，同时也有助于医院充分利用医疗资源，创造更大的价值。（2）联合各层级医院建设专科医联体。充分发挥医联体横向衔接的作用，畅通分诊、转诊渠道。让患者在家门口即可享受三级医院的就诊服务，真正实现“小病去社区，大病进医院”的理想格局，以此创造医疗价值最大化。

2.4 医疗政策和财政制度

世界范围内，各地医疗系统积极探索对医疗机构实行激励的不同方法。美国《合理医疗费用法案》鼓励医疗机构进行新医疗模式和新技术的尝试，通过对病人开展连续护理促进医疗资源的整合和多学科医疗协作。英国国民健康服务机构（NHS）为提供质量更好、种类更齐全的服务，于2013年联合地方当局、医疗及相关产业、公共卫生和其他机构共同采取进一步举措。此外，对于有重要导向性作用的支付系统，医疗社会保险和医疗救助服务中心（CMS）也相应推出财政激励措施，不再单纯注重医疗量，而是着重奖励优质医疗服务。2015年1月，美国卫生和公众服务部（HHS）设定了一项改革目标，到2018年底，通过实行责任制医疗机构（ACO）或捆绑支付模式，将收费服务、医疗社保、传统医疗费用的50%与医疗质量或医疗价值绑定[5]。由此可见，为了推动相关改革，我国政府和相关行政部门也应学习先进经验，出台相应的医疗政策和财政保障制度，以期协同医疗系统，探索如何长期改善病人照护，真正实现价值导向型医疗。

3 加快价值导向型医疗系统转型的4个关键

3.1 信息数据收集和疗效标准的建立

价值导向型医疗系统从本质上而言是一个受大数据驱动的医疗体系[6]。通过采集、分析与共享大量有助于简化疗效、提升治疗效果、降低医疗成本的数据，从而帮助医生确定最佳治疗方案。这些信息和数据应包含3个层面的内容：（1）系统衡量何为对患者重要的医疗效果以及为了确保这些疗效而产生的必要成本；（2）持续追踪各个细分患者群体的医疗效果和成本；（3）为细分患者群体量身定制干预措施，提升医疗价值。目前我国医疗行业内缺乏相关指标标准，患者登记数据体系不健全，需要以点带面逐步建立指标体系和数据收集体系，积极推进对标研究。在这个过程中，可以充分利用国际上已经建立的一些国际疗效标准。例如，由哈佛商学院、瑞典卡罗林医学院和波士顿咨询公司共同创立的独立非营利组织国际医疗效果衡量联盟（ICHOM），从2012年开始召集由临床医生、患者代表和其他重要专家组成的全球工作组，定义和发布针对具体病况、疾病和患者群体的全球统一医疗效果指标。世界越来越多的医疗机构积极采用ICHOM标准，经合组织（OECD）和国际医疗效果衡量联盟（ICHOM）也达成合作，建立此等标准并用来比较经合组织成员国的医疗质量。我国可以充分借鉴采用这一国际标准体系，建立适合国内医疗机构使用的疗效标准体系。

3.2 实验室信息系统的建立

实验结果和数据对于临床为病人提供安全、有效的照护有着十分重要的作用。实验数据的重要性具体表现：（1）为高效合理的临床决定提供可靠支持；（2）为疾病的预防、诊断、治疗、管理提供帮助；（3）作为个体及群体健康状况的医疗指针。为了使实验数据更好地服务于临床工作，建立一套成熟的实验室信息系统显得尤为必要[7]。实验室信息系统能追踪实验全流程，管理实验数据，同时还能与医院信息系统（HIS）、电子健康档案（EHR）、药物数据库等相关电子信息系统关联，为医疗工作的改进提供支持与帮助。此外，成熟的实验室信息系统能使病理医生、实验员也加入到价值导向型医疗的照护团队中，共同为提升医疗质量、降低医疗成本作出贡献。

3.3 价值导向型支付

目前我国医疗保险支付以社保为主，且主要按服务收费（fee-forservice, FFS）。该模式易诱导医务人员通过提高服务量和提供昂贵的医疗服务而增加收入，且追求利润的动机也可能刺激部分医务人员提供不必要的服务，造成过度医疗，损害患者的利益。与之相对应，基于价值支付（valuebased purchasing, VBP）能正向激励医务人员更加关注医疗表现或者医疗效果。为适应医疗新形势，支付方应该积极创新价值导向型医疗保险方案，为医疗体系转型提供经济层面的支持。为了实现价值导向型支付模式，支付方需要与医疗服务提供方、医药/医疗技术企业等积极合作进行数据采集和共享，为特定病人群体设计并提供创新的支付方案。基本医疗保险和商业医疗保险可以从小范围试点开始逐步探索价值导向型支付模式。例如，基本医疗保险报销可选择特定疾病在特定地区开展价值导向型支付试点，将其嵌入现有支付体系改革。商业医疗保险则可以推动发展针对特定疾病或特定药物/设备的价值导向型保险支付方案。然而，基于价值的创新支付模式还需探索，也存在着一些根本障碍。推动创新的支付模式需要承担相当的不确定性和风险，而且在标准和数据欠缺、医疗服务机构尚未具备相应能力的情况下，实施基于价值的创新支付模式还需时日。

3.4 医疗服务组织方式创新

目前我国尚缺少真正以患者为中心的医疗服务机构。一些医院专注于短期利益，设置相关指标刺激医生增加看病人次、开药量以及手术量，还有部分医院存在过度医疗的情况，有悖于患者利益。此外，针对特定患者群体（如肿瘤患者），以患者为中心的多学科诊疗体系尚未建立，只在一些领先医院开始探索应用于复杂病例。总体而言，在没有外部政策推动的情况下，医疗服务机构对于需要额外投入的价值导向型医疗变革的动力不强。我国分级诊疗体系和医疗联合体建设还处在初期阶段，基层医疗资源对一部分特定患者群体有重要作用但尚未充分利用起来，医疗机构之间缺乏纵向或横向的整合。提高基层医疗资源利用率的政策和激励措施虽然已经开始实施，但仍处于初级阶段，发展整合式医疗网络还需投入更大的努力。

4 结语

随着医药卫生体制改革的不断推进，从控制医疗成本到提升医疗质量，我国已经逐步开始强调以价值为导向的重要性。政府近期颁布的一系列政策，包括《“健康中国2030”规划纲要》《“十三五”卫生与健康规划》《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》等，均涵盖医联体、分级诊疗、支付模式改革、医疗信息化等相关政策，从本质上有利于促进价值导向型医疗体系关键要素的发展。然而，价值导向型医疗体系的重大转型无法依托单一实体完成。需要通过利益相关方共同协作，从完善基本医疗数据登记、实现数据透明化着手，再到探索新的支付方案从而推动医疗体系变革，最后稳步实现我国价值导向型医疗体系的构建。