■ 阎惠中

学习党的十九大精神，可以感觉到鲜明的时代意识：中国特色社会主义进入了决胜全面小康社会的新时代。我国医院发展正在经历什么样的阶段，医改后将进入什么样的阶段，医改后与医改前最大的变化是什么？这些年总结出的医院经营管理经验，医改后都适用吗？回答这些问题，需要具有历史意识。医院经营管理还需要增强政治意识。为什么要进行医改，是要使医院发展得更快还是要让患者有更多的获得感？医院发展和经营管理中存在着什么问题，有没有政治方向性问题？医改有些措施收效不明显，有没有思想政治建设方面的原因？党的十九大强调，必须把人民利益放在至高无上的地位，让改革发展成果惠及人民。应该从政治高度评判公立医院的人民性。认真学习十九大精神，提高历史意识，增强政治意识，有助于开启医院经营管理新思维。

1 医改前与医改后是公立医院2个不同的发展阶段

医院发展具有连续性，又具有阶段性，可以从结构与运营2个方面认识医院的发展变化。医院在结构上是比较稳定的组织，医院与科室形成两层级结构。这些年，虽然医院规模不断扩张，变化巨大，但两层级结构没有大的变化，只是科室在不断细分化。近些年，联合诊疗又成为一种趋势。人员结构及技术能力也在发生变化。医院与科室的经营管理要素在不断扩展，技术管理内容日新月异，信息化成为重要的经营管理手段。医院在运营中存在着“两个中心”，诊疗“以医生为中心”，服务“以患者为中心”。“两个中心”之间的利益关系越来越不协调[1]。医院发展需要不断总结，寻找发展变化中的历史因素，认清发展的阶段性。处于社会主义计划经济时代的公立医院，保证医疗安全，热情为患者服务，在政府有限供给下缓慢发展。进入社会主义市场经济阶段，公立医院的经营管理遇到了新情况、新问题，也遇到了新机遇。经营管理实践有成功的一面，但也存在着问题。

历史发展分期，几乎在所有学科中都有争议。我国公立医院的经营管理，从建国到改革开放前是一个缓慢发展的阶段；1978年进入改革开放探索期；20世纪90年代进入过度创收快速发展期；进入新世纪，医改提上议程，2009年开始了医改深化期。改革开放前-改革开放探索期-过度创收快速发展期-提出医改与医改深化期，是70年来我国公立医院经营管理所经历的主要阶段。我国出版的几部有代表性的医院管理专著，都缺少有关医院发展历史方面的内容[2]。

当下公立医院还没有走出过度创收快速发展期。改革开放之初，医院靠扩大服务增加收入，之后在自收自支政策鼓励下，渐渐将收入结余转化为发展资金，推动医院快速发展。在发展热潮中，在以GDP论英雄的年代，医院有了赶超意识与竞争意识，大医院追赶发达国家医院，中小医院追赶大医院，几乎有条件的医院都向往评上三甲医院，医疗行业呈现出前所未见的繁荣景象。现代经营管理学、经济学应时进入医院，形成了适应市场的医院经营管理模式。医疗服务体系总体上在快速发展进步，但发展不平衡，大医院过度利用、小医院利用不足，过度追求高新技术、忽视适宜技术，追求高端服务、忽视基本医疗，公立医院的公益性渐渐模糊起来，患者的利益受到影响，医院诚信受到质疑，公立医院过度重视创收的经营模式难以运行下去。公立医院靠自收自支，自主发展，自主分配，以过度扩张、过度特需与过度医疗为经营策略，是有违公立医院发展规律的。许多专著与文章，突出了“非常”的一面，忽略了“反常”的一面。对这个阶段可以做一个理论概括：公立医院为了生存发展，政府低投入必然导致过度创收，过度创收必然导致医患利益冲突，公立医院公益性淡化是必然结果；而另一方面，医院过度创收损害了公益性，但客观上加快了医院发展，促进了技术进步，锻炼了医院适应市场的思维能力，提高了适应市场的经营管理能力，为医院现代化打下了基础。公立医院发展一直行进在夹缝之中[3]，举步维艰，道路曲折，有进有退。历史是最好的老师，需要认识公立医院过度创收、过快发展的两面性。过去这40年，需要认真反思与总结的东西很多。对历史了解得越多，对现实理解得更深。应该以史为鉴，进行认真总结[4]。

我国经济已由高速增长阶段转向高质量发展阶段。公立医院的历史方位是由发展阶段决定的。医改前与医改后是公立医院发展2个不同的阶段，如今正处在发展的转折点上。国家以供给侧结构性改革为主线，推动经济继续向前发展。过去这几年，公立医院也在进行一系列供给侧结构性改革，只是效果尚不明显。党的十九大之后，医院应该依照全国供给侧结构性改革的总体思路，加大医院改革力度。去产能方面，过度扩张还没有真正停下来，大医院“大小病通吃”的扭曲产能还没有明显转变；补短板方面，适宜的基本医疗供给不足，基层医疗机构能力薄弱，全科、儿科等应该增强的产能还未能成长起来；去杠杆方面，医院过快发展留下的债务成为政府的负担，部分债务可能转嫁到患者身上。“看病难、看病贵”的呼声仍然强烈，医院虽然搞了很多优质服务的新举措，但比起结构性改革则属于浅层次的改进。党的十九大指出，我国社会的主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和发展不平衡、不充分的矛盾。公立医院经营管理研究应聚焦于“不平衡、不充分”的问题。应该研究逐步加大财政投入与医院适当创收如何保持平衡；对医院的基本建设投入与医院追求设施设备先进如何保持平衡；医院追求过大规模与国家财力如何保持平衡；医务人员提高绩效奖金与降低医疗费用如何保持平衡。新阶段要有新思维，要有新的思想武装，只有认真学习十九大精神，才能找到出路。

2 必须从增强政治意识的高度提高公立医院人民性

党的十九大报告指出，人的问题是检验一个政党、一个政权性质的试金石。人的问题也是检验公立医院的试金石。人民性是一个组织的政治标识。当今的公立医院依然是我国为人民健康服务的主力军，承担着繁重的医疗任务，绝大多数医务人员辛勤地奉献在医疗一线，很多患者心中都有信任与热爱的医生护士。令人沉重的是，医务人员还时常受到伤医事件的威胁，忍受着医闹的困扰，薪酬不合理，心中有许多委屈，压力很大，身心疲惫，但仍在尽心尽职地为患者服务。不过，确有少数医务人员的表现与“人民医院”的性质背道而驰。胡大一教授在《健康报》开设专栏，讲了很多令他“深恶痛绝”的过度医疗[5]。这些医生为什么敢这么做，难道不是背后的创收制度与领导的要求逼出来的吗？一个个医疗事件是偶发的，但有关创收的制度是普遍存在的。这些要求联系着医院的整体利益，关系到个人利益，改变着人民医院的性质，改变着某些医务人员的思想和行为。当然，医院领导也很无奈，不强调创收，生存发展受到影响，要实现创收，就必须把任务下到科室，压在科主任、医生肩上。医院领导与医生都为过度创收承担了制度成本，形成了精神与心理上的巨大压力。但不论有多少客观原因，医院推不掉经营管理的责任。发展是硬道理，为谁发展是更大的道理。经营管理是有关服务方向的管理，是思想政治管理，讲政治是我们党的根本要求。

近些年，主管部门与医院试图通过向发达国家学习借鉴，来改进医院经营管理。参考美国JCI标准制定医院评审标准。多数医院热心JCI认证，推行精细化管理，取得了一定收效。但过分重视精细化管理，忽视扭转过度创收是不应该的。对JCI标准中一些内容，如“患者有权接受同样质量、同等水平的治疗护理服务；就医的可及性和医疗护理的适宜性与患者的支付能力或支付来源无关；有关治疗造成经济困难时，医院寻求克服困难的途径”等，很多医院有所忽视[6]。这些标准牵涉到医疗收费，医院不愿意去做，现时也无力去做。这些标准显示了美国医院对贫弱患者的态度。任何国家的医院管理制度都是针对本国的，我国医院不可能和发达国家一样，条件不一样，问题不一样，处理方式不一样，要达到的目的也不一样。资本主义富裕国家出于慈善救济贫弱患者，和社会主义公立医院对贫弱患者的关怀是不一样的。我国的精准扶贫，是“以人民为中心”坚持共同富裕的伟大实践，是人类历史上的创举。公立医院应从精准扶贫中受到教育和启发。许多伤医事件起因于医疗，纠结在费用，本质是利益冲突。在必要时，医院要向患者让利，应该从政治高度看问题、想问题。JCI标准是先进的，但不是社会主义公立医院应该和可以全面模仿的管理模式。西方医院的人性化管理，有经济和社会上的进步，但有些属于营销策略。过度的JCI崇拜、梅奥崇拜，可能影响我们深度思考的能力。

我国医院与发达国家的医院有着特殊的历史渊源。解放前，几个发达国家在我国创办了几所医院，大都是非营利性的，推动了我国医院的近代化。最著名的是北京协和医院，由美国洛克菲勒财团创办；建国后，转为公立医院，对我国医院社会主义现代化发挥了示范作用。改革开放以来，北京协和医院虽然也主要是靠创收生存发展，但医患关系不良事件罕有所闻。这是靠着老协和精神，还是靠着党的领导与教育，或是二者的结合？应该对“协和精神”有一个全面的诠释，从而对JCI标准的意义与价值有一个更客观的认识与评价。

破解公立医院过度创收问题，考验着主管部门与医院经营管理者。政治能力是经营管理者的核心能力，具有坚定的人民立场，才善于从政治上观察问题与分析问题。医改以来，患者获得感不明显，与补偿机制不健全有关系，同时应该从自身找原因。为破除以药养医，药事费、医事费、护理费相继出现，但过度医疗没有大的改变，有些医院又走向以检查和高值耗材养医，变着方式固守自己的利益。这是追求经济利益最大化的经济规律在起作用。不应过分地维护医院收入的原有水平，应区分合理收入与不合理收入。要深刻认识人的市场行为与组织的市场行为。公立医院是一个公益性组织，资产积累不是目的，治病救人才是永远的目的。医院“两个中心”永远存在着利益矛盾，医生永远是医院里的强者。既要提高医生的待遇，又要减轻患者的负担，不是一个经济核算问题，是一个艰巨的政治任务，靠医院和医生自己难以解决医患利益问题。应该在十九大精神指引下，加强医院党的建设，加强政治思想建设，从严治院，抵制商品交换原则对医务人员的腐蚀，增强公立医院的人民性。

3 公立医院经营管理理论与方法力求有所创新

十九大报告“实施健康中国战略”中要求，“深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，建立现代医院管理制度”。应该对接党的战略，找准公立医院定位，全面认识我国公立医院的经营管理现状，完善真正属于中国的现代医院管理制度。

应努力走出医院经营管理的中国道路。现时我国医院的经营管理尚处于跟踪模仿时期，对发达国家的经营管理理论处于诠释性研究阶段。对于发展中取得的经验，重视宣扬，欠缺历史背景分析，对负面结果欠缺批判性分析。对发达国家提出的一些管理新理念、新方法，往往引用多，深解不够。如对平衡记分卡需要深入认识。从“卡”字上看，应该起源于对个人全面评价的改进，后来上升到战略层面，研究整体目标的系统布局，是企业走向成熟的表现，扭转了经济目标至上的偏差，是企业富起来才会有的全面性思考。我们在使用中，缺乏层次分析，注意到了全面性，但没有用于解决医院过度重视创收、重视经济效益的偏差。对跟踪检查法也表现了过度的热情。肯定地说，这是一个好的检查方法。但平时的大量检查是现场性、时点性的。管理者活动在科室，需要检查什么，就检查什么，看到什么、遇到什么，就检查什么，是横截面的检查。当有了发现，需要弄清它的由来、了解全过程时，才有选择、有重点地进行跟踪检查。不要忽视和轻视对现场检查的研究。对QC小组的认识与推进也存在问题[7]。

十九大精神强调道路自信，强调理论创新。医院经营管理者与研究者要提高学习能力与批判性思维能力[8]。要研究西方的经营管理发展史，研究西方医院发展史与医院经营管理发展史经历了哪些发展阶段，遇到了哪些问题，是怎么思考的，怎么解决的。高新技术造福于人民，同时又不断地生产着利益关系的对立。要大力加强医院科技管理，推动高新技术的研发与应用，推动智慧医院的进展，但要注意维护患者的利益，保证安全，防止过度医疗，防止超能力的过度利用。医疗行业有着根深蒂固的技术崇拜，医院追求高新技术，但始终受到政府财力不足与民众支付能力不足的困扰，保证基本医疗，采用适宜技术是公立医院的根本原则。现阶段，我们还处于经济人阶段，人的活动受价值观影响。应在医院培育和践行社会主义核心价值观，为优质服务与改进经营管理提供思想政治基础。

为促进理论创新，推进医院经营管理研究，应该提倡交流，展开争鸣，让思想活泼起来。没有互动，就没有共鸣。通过交流激发研究热情。每年有很多研讨会与高级论坛，要发挥促进研究的作用。医院管理报刊应鼓励发表不同的学术见解，提出一些专题进行讨论，或加编者按语引导讨论。需要大力培养商榷的兴趣，培养讨论的习惯。中国公立医院处于转型期，是一个需要理论也可能产生理论的时期。要认真学习党的十九大精神，增强历史意识与政治意识，努力构建中国特色社会主义公立医院的经营管理理论体系。现今，中国己走近世界舞台中央，中国的影响力、感召力和塑造力持续提升。但始终不要忘记，我们仍是一个发展中国家，能不能编写一部具有中国特色、体现中国道路、适用于发展中国家公立医院的经营管理标准？应该有信心，这是我们的责任。

[1] 阎惠中.破解“以患者为中心”与“以医生为中心”的纠结在于调整医患利益关系[J].中国医院,2017,21(12):16-18.

[2] 黄洁夫.医院管理指南[M].北京:人民卫生出版社,2016.

[3] 阎惠中.医院在“夹缝”中探索改革之路[J].中国医院管理,1986,6(5):17-20.

[4] 阎惠中.论大型公立医院的生态危机[J].中国医院,2010,14(9):19-22.

[5] 胡大一.当医生，要先考虑患者不需要什么[N].健康报,2017-07-14(5).

[6] 阎惠中.走近JCI：美化医院与净化医院的不懈追求[J].中国医院,2013,17(6):19-21.

[7] 阎惠中.品管圈活动要不要从“圈”里跳出来[J].中国医院,2016,20(3):17-19.

[8] 苏秀.管理中国企业，外国工具别拿起来就用[J].新华文摘,2017,39(21):131-133.