李 青，华建武，陶 静，江 燕，刘利华

（南京中医药大学附属医院肾内科，江苏 南京 210000）

维持性血液透析（maintenance hemodialysis MHD）是慢性肾衰竭患者主要的肾脏替代治疗方式。血液透析相关性低血压（intradialytic-hypotension，IDH）是透析过程中最常见的并发症，发生率约20～30%[1]，也是引起心血管并发症导致死亡的主要因素[2]。因此为预防IDH发生，寻找IDH发生的危险因素是防治的关键。本研究对本中心140例维持性血液透析患者IDH进行了相关分析，从而为临床预防IDH发生，减少病人心血管病发生率及死亡率提供更好地指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：选择2016年6月～2017年6月在江苏省中医院血液净化中心规律血液透析治疗≥3月，年龄≥18岁的终末期肾病患者。

1.2 排除标准

急性心脑血管事件，3个月内接受外科手术，严重肝功能受损。

1.3 研究方法：

（1）收集入组患者连续3月每次血液透析前后及透析过程血压，并根据血压下降情况进行分组，分为透析中无低血压组，透析中低血压组（intradialytic hypotension，IDH）。IDH 指透析中收缩压下降＞200mmHg或平均动脉压降低≥ 10mmHg，并有低血压症状。3个月透析过程中发生IDH的频率＜1/10定义为无低血压组，≥ 1/10为IDH组。

（2）血液透析方案：所有患者均接受每周3次规律血液透析，每次 3.5～4h。透析中血流量200～300ml/min，使用碳酸氢盐透析液，透析液流量 500ml/min，透析液温度 35.5～36.5℃，透析液钠离子135-145mmol/L，钙离子1.25～1.75mmol/L，钾离子2.0mmol/L，低分子肝素抗凝。

1.4 观察指标

收集病人3个月内的血常规、血清白蛋白、钙、钠、iPTH水平及EF值，记录患者超滤量/体质量。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验；计数资料以百分数（%），例（n）表示，采用x2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的基本资料

共纳入140例患者，其中男性88人，女性52人，年龄（58.56±18.98）岁，透析龄（53.25±37.97）月。终末期肾病原发病因分别为：慢性肾小球肾炎例81（57.86%）、糖尿病肾病25例（17.86%）、高血压肾病5例（8.2%）、多囊肾4例（2.7%）、梗阻性肾病3例（1.7%）、狼疮性肾炎4例（1.4%）、其他原因 18 例（6.1%）。

2.2 透析低血压的危险因素

140例病人中透析过程发生低血压30例，发生率21.43%，高龄患者低血压的发生风险高（66.78±14.18 vs 55±12.37*P＜0.05），低血压组患者中一半合并糖尿病，血红蛋白（Hb ）（84.53±21.45 vs 92.12±13.63*P＜0.05）、血清白蛋白（Alb）（24.76±6.99 vs 29.99±5.44*P＜0.05）水平、EF值（53.69±9.18 vs64.12±7.43*P＜0.05）低于血压正常组，甲状旁腺水平（iPTH）（598±324.12 vs256±123.76*P＜0.05）、超滤量/体质量（4.78±2.17 vs 3.45±1.24*P＜0.05）高于正常血压组。见表1。

表1 透析低血压的危险因素 [n（%），±s]

表1 透析低血压的危险因素 [n（%），±s]

项目 无低血压组 低血压组 F/x2 p血透病人数 110（78.57） 30（21.43）年龄（岁） 55±12.37 66.78±14.18* 2.34 ＜0.05性别（男） 70（63.63） 18（60） 0.71 ＞0.05透析龄（月） 51.12±43.40 56.42±35.73 0.43 ＞0.05合并糖尿病（例） 10（14.29） 15（50）* 4.68 ＜0.05 Hb（g/l） 92.12±13.63 84.53±21.45* 2.78 ＜0.05 Alb（g/l） 29.99±5.44 24.76±6.99* 3.14 ＜0.05 BUN（mmol/l） 18.00±7.50 16.92±8.26 0.24 ＞0.05 Cr（umol/l） 797.75±236.59 809.16±321.78 0.31 ＞0.05 PTH（pg/ml） 256±123.76 598±324.12* 2.99 ＜0.05 Ca2+（mmol/l） 2.21±1.00 2.01±0.98 0.56 ＞0.05 Na+（ mmol/l） 140.12±12.21 138.98±9.56 1.01 ＞0.05 EF值 64.12±7.43 53.69±9.18* 3.15 ＜0.05超滤量/体质量 3.45±1.24 4.78±2.17* 2.78 ＜0.05

3 讨 论

血液透析过程因其伴有血流动力学改变，因此常伴有透析低血压的发生，不仅影响血液透析过程的正常进行，也常常导致动静脉内瘘闭塞，急性心脑血管事件等，严重影响病人的生活及生存质量。因此，寻找导致IDH的危险因素，提前预防，具有重要的临床指导意义。本研究通过回顾性分析本中心140例维持性血液透析患者的临床资料，发现IDH更容易发生于高龄透析患者，这一结果与国内外研究相似[3]，老年人血管弹性差，对低血压反应不敏感，心脏舒张功能差等都与IDH发生相关[4]。随着高龄透析病人数量的增多，IDH发生风险也相应提高，我们应该给予高龄透析病人更关注。同时，糖尿病患者IDH发生率明显高于非糖尿病患者，考虑该人群贫血及低蛋白血症的发生风险明显增高，糖尿病导致的周围血管病变，导致血管顺应性下降，对容量耐受性差。另一方面，透析低血糖也是发生IDH的主要诱因。加强糖尿病患者营养状况，检测透析过程血糖变化能有效降低IDH发生[5]。本研究通过观察血红蛋白及血清白蛋白水平发现，IDH组患者血红蛋白及血清白蛋白均低于正常组。考虑营养不良患者血管胶体渗透压低，组织液增多，在短时间内血管再充盈能力有限，导致有效循环血容量不足，低血压发生。此外，IDH组患者iPTH水平高于正常血压组，考虑与高iPTH水平同时伴有钙磷代谢障碍，血管钙化，顺应性降低相关，有报道iPTH可导致自主神经功能紊乱[6]，同样导致低血压发生。最后，透析超滤量/体质量也是影响透析血压的重要因素，超滤过快，超过毛细血管再充盈速率，就会导致低血压发生[7]，在低蛋白血症及贫血患者表现更明显。因此，严格控制透析间期体重增长（＜5%），可有效减少IDH发生。

总之，透析相关性低血压的发生率较高，影响因素多，了解低血压的发生机制，提前干预能有效降低IDH发生。

[1] Palmer BF, Henrich WL.Recent advances in the prevention and management of intradialytic hypotension[J] .Am Soc Nephrol,2008,19:8-11.

[2] Iseki K,Miyasato F,Tokuyama K,et al.Low diastolicblood pressure,hypoalbuminemia,and risk of death in acohort of chronic hemodialysis patients[J] .Kidney Int,1997,51:1212-1217.

[3] Tislér A,Akocsi K,Harshegyi I,et al.Comparison of Dialysis and Clinical Characteristics of Patients with Frequent and Occasional Hemodialysis-Associated Hypotension [J] .Kidney Blood Press Res,2002,25:97-102.

[4] Wizemann V Timio M Alpert MA et al.Kidney Int,1993;43(Suppl40):S85.

[5] 吴梦霞,郭晓霞,陈 英.糖尿病肾病患者透析低血压的原因分析及护理对策[J] .现代中西医结合杂志,2010,19(6):735-736.

[6] uzmann G Biance F Paolini F et al.Int J Artif Organs,1995;18(9):504～508.

[7] usaba T,Yamaguchi K,Od a H, et al.Nippon Jinzo Gakkai Shi,1994;38(8):914～920.