魏敏

【摘要】 目的：探讨人造血管内瘘的非传统穿刺方法，以增加内瘘穿刺点，延长其使用时间。方法：采用自身对照的方法，分为对照组和试验组，各75例次。对照组使用传统穿刺方法，试验组使用推移侧位穿刺方法。结果：两组穿刺方法，其动脉压、静脉压、跨膜压、设置血流量、实际血流量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：推移侧位穿刺法与传统穿刺法治疗效果相同，故可交替使用，从而延长血管的修复时间，延长人造血管内瘘的使用寿命。

【关键词】 人造血管内瘘； 推移侧位； 穿刺方法； 探讨

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.031 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）34-0062-02

人造血管内瘘主要用于血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘的维持性血液透析患者。其开通率虽然不及自体动静脉内瘘，但明显高于中心静脉长期导管，目前作为建立长期血液透析径路的第二选择[1]。如何延长人造血管内瘘的使用寿命，是血液透析护士在临床护理中面临的课题之一，为此笔者探寻新的穿刺方法，经过实践效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，男，57岁。慢性肾脏病5期、左侧肾切除术后、膀胱全切并乙状结肠代膀胱皮肤造瘘、高血压病2级高危。右上肢前臂人造血管内瘘失败，左上肢前臂人造血管内瘘为“U”型结构，使用共计28个月，双下肢表浅静脉少并且纤细，无法进行内瘘针穿刺。

1.2 方法

采用自身对照方法分为对照组和试验组各75例次，对照组采用传统穿刺方法，试验组采用推移侧位穿刺方法。两种方法交替使用，由熟悉人造血管内瘘并且穿刺技术熟练的护士负责穿刺，穿刺护士相对固定。

1.2.1 透析方案 患者每周血液透析3次，每次4 h，每2周1次血液透析滤过（HDF）。使用费森尤斯F4008S透析机，FX60透析器，尼普洛带背孔的16G一次性內瘘穿刺针，血流速度设为220～230 ml/min，使用碳酸氢盐透析液，透析液流量500 ml/min，透析液温度36.5 ℃，透析液钠离子140 mmol/L，钙离子1.25 mmol/L，钾离子2.0 mmol/L。对照组及试验组均采用HD模式。

1.2.2 穿刺方法 （1）在穿刺前充分评估血管，穿刺时严格无菌操作，操作者戴无菌手套，穿刺点用碘伏棉签从内到外螺旋式消毒，范围8～10 cm。穿刺时不使用止血带，对“U”型人造血管内瘘，在“袢”的两侧分别向心方向穿刺，穿刺针斜面向上呈40°～45°进针，刺入皮肤有钝感时触及人造血管，进入管腔后有明显落空感，确定有回血后，放低针头角度将针头再送入0.3～0.5 cm，安全固定。每次穿刺应距上一次穿刺点至少

5 mm（一般0.5～1 cm），阶梯式安排每次的穿刺点。穿刺点距吻合口至少3 cm以上（一般不少于5 cm），动静脉穿刺点水平方向相距1～2 cm，以利于固定和回血后压迫止血。（2）对照组在评估消毒血管后，左手大拇指在穿刺针眼后向穿刺反方向绷紧皮肤并按压血管，右手持内瘘穿刺针在血管上方正面穿刺。（3）试验组在评估消毒血管后，用左手食指绷紧按压血管左侧皮肤，推移血管由左向右并用食指向右固定血管，同时在穿刺针眼后用左手大拇指向穿刺反方向绷紧皮肤并按压血管，右手持内瘘穿刺针在距离血管正上方外侧0.8～1 cm处进行穿刺。

1.3 观察指标

血液透析中动脉压、静脉压、跨膜压、设定血液流量、实际血液流量。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种穿刺方法血液透析中压力比较

两组间平均动脉压、平均静脉压、平均跨膜压比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两种穿刺方法在血液透析中血流量比较

两组设定平均血流量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组在透析过程中实际血流量比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 穿刺点出血及假性动脉瘤

对照组取下宽胶布及棉球后有5例次穿刺点少量出血，试验组有2例次穿刺点少量出血。在本例患者人造血管对比应用过程前，B超显示：左上肢人造血管假性动脉瘤形成，范围约3.0 mm×1.7 mm。在对比应用的过程中均未发生假性动脉瘤。

3 讨论

人造血管材质为聚四氟乙烯，自1973年开发以来，于20世纪70～80年代广泛应用于血液透析血管通路的建立，具有口径大，生物相容性好，长期通畅率高，血流量充足等优点为各种原因无法建立自体动静脉内瘘的患者建立了良好的血管通路[2-5]。并且随着人造血管内瘘的使用，不断总结临床经验。有文献[6-9]报道了人造血管内瘘的穿刺前评估、首次穿刺的时机、穿刺点的选择、穿刺前皮肤的消毒、穿刺方法、拔出穿刺针的要求及使用注意事项。对于“U”形人造血管内瘘，在“袢”的两侧分别以45°进针，向心方向穿刺。每次穿刺应距上一次穿刺点至少5 mm[10-13]，阶梯式安排每次的穿刺点。穿刺点距吻合口至少3 cm以上，动静脉穿刺点水平方向相距1～2 cm[2]。穿刺前内瘘血管的固定为穿刺时向穿刺反方向拉紧皮肤[14]。本例患者右上肢前臂人造血管内瘘失败，双下肢表浅静脉少并且纤细，无法进行内瘘针穿刺。只有依靠左上肢前臂人造血管内瘘维持血液透析治疗。如何在这段有限的血管通路上，在功能不受影响的前提下，增加血管穿刺点，使穿刺点得到较长时间的修复，为此笔者探讨和自创了推移侧位穿刺方法，经过临床应用，各治疗参数与传统的穿刺方法比较，差异无统计学意义（P>0.05）。因此两种穿刺方法可以交替使用，以延长人造血管内瘘的使用寿命。endprint