龚晓霞，朱林锋，封 雪

（无锡市人民医院宣传处，江苏 无锡 214000）

低分子肝素（Low molecular weight heparin，LMWH）近年来在临床上的应用越来越广，逐渐成为防治急性冠状动脉综合症和深静脉血栓的标准化治疗必备药物之一，我科自2015年4月起运用品管圈（Quality Control Circle QCC），开展了降低皮下低分子肝素注射出血率的活动，以达到完善操作流程、降低皮下出血率、减轻患者疼痛，最终提高护理质量的目的，取得了满意效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选择对象：2015年9月8日—2015年11月8日入住我院心内科接受低分子肝素抗凝治疗的患者，选择标准：接受皮下注射低分子肝素抗凝治疗的患者；服用华法林或四抗及以上患者除外。

1.2 方法

1.2.1 确定主题。采取头脑风暴法，圈员把科室近3个月急需改善的问题进行分类、整理，选出7个突出问题，根据“上级政策、重要性、迫切性、圈能力”进行评价，最终选定最高分“降低注射低分子肝素皮下出血发生率”为本次品管圈的活动主题。选题理由为低分子肝素是一种新型有效的抗凝药物，但在临床上会出现皮下出血等缺点，如何改进LMWH皮下注射方法是广大护理人员关注的焦点问题。

1.2.2 现状调查。通过收集2015年9月8日—2015年9月28日心肺中心皮下注射低分子肝素（服用华法林或四抗及以上患者除外）患者70例总共注射537针情况：未发生皮下出血的为374针，发生皮下出血的为163针，低分子肝素皮下出血发生率为30%。

1.2.3 目标设定。目标值=现况值-（现况值×圈能力×改善重点）。由圈成员投票推算圈成员能力为77%，现状分析中本期改善重点的累计百分比为70%。由此，目标值=30%-（30%×77%×70%）=13.8%。因此，本期活动的目标值为13.8%。

1.2.4 原因分析及要因确认。采用头脑风暴法对影响降低注射低分子肝素皮下出血率的各种原因进行分析，从人、物、时间、轮换四个角度进行讨论，并绘制鱼骨图（见图1）。根据80/20定律，皮下注射低分子肝素后引起皮下出血的主要原因（真因）是：注射方法陈旧、按压不规范、注射部位不合理。

1.2.5 制定并实施对策。针对确定的主要原因（真因）在2015年9月30日-10月10日分三个病区分别进行制定对策和真因验证：

图1 影响降低注射低分子肝素皮下出血率因素的鱼骨图

（1）改进注射方法。

查阅文献、循证改进注射方法，包括注射部位：作“+”字线将腹部分成四个象限在脐上下5 cm，脐左右10 cm范围内（除外脐周1 cm）按顺时针方向轮流注射［1］；按摩提捏皮肤法：左手拇指、中指与无名指以5～6 cm距离提捏，放松5～6次最后一次提捏并绷紧患者注射部位的皮肤及皮下组织，形成凸起皱褶30 s；注射时间：推注10 s并停留10 s后再拔针［2］。确定方法后，进行真因验证，统计试行结果。对照组和实验组各进行50次的统计。对照组按传统方法，实验组用新方法。

（2）统一规定按压工具。

注射完毕拔针后统一用无菌干棉球按压针眼，力度适中，使皮肤下陷1cm，勿按揉穿刺点。确定方法后，进行真因验证，统计试行结果。对照组和实验组各进行48次的统计。对照组按传统方法，实验组用新方法。

（3）作腹部轮流注射表。

设计好腹部轮换注射表，采用同一时间所有患者注射同一象限的方法，这样方便护士记忆与操作，达到有效落实腹部轮流注射。每班护士只要对照腹部轮流注射表（见图2），便知晓此次应注射象限。对照组和实验组各进行86次的统计。对照组按传统方法，实验组用新方法。

1.3 统计学方法

应用SPSS19.0统计软件包，计数资料用例数、百分比描述，出血率前后比较与组间比较采用c2检验。

2 效果评价

经真因验证，证实改进注射方法、统一规定按压工具、制作腹部轮流注射表为有效的实施对策，验证结果及实施品管圈后出血率对比情况见表1～3。由于三个实施对策均为有效对策，因此将三种方案整合后重新梳理低分子肝素皮下注射的操作流程（见图3）后对护理人员进行培训并从2015年10月12日起再次收集实施新的流程前后的出血率情况，进行比较，见表4。

3 讨论

3.1 标准化工作流程，品管圈活动降低了注射低分子肝素皮下出血率，提高了护理质量

图2 腹部轮流注射表

表1 真因检测1更新注射方法对降低注射低分子肝素皮下出血率的影响结果 ［n（%）］

表2 真因检测2更新按压方法对降低注射低分子肝素皮下出血率的影响结果 ［n（%）］

表3 真因检测3更新注射部位对降低注射低分子肝素皮下出血率的影响结果 ［n（%）］

表4 实施品管圈前后注射低分子肝素皮下出血率情况比较［n（%）］

本结果提示品管圈活动能有效降低注射低分子肝素皮下出血率的护理质量。在此次品管圈的活动中，逐步标准化了临床上低分子肝素皮下注射的流程；详细制定了腹部注射的轮换表来提高注射轮换的准确率和实行率。在临床操作过程中，需要护士一手捏起皮肤，一手穿刺、注射，同时需要注意角度、时间等问题，对护士的技术要求较高。故在此次品管圈活动中，为降低操作难度，成功研发并获得一项国家新型实用专利：皮下注射皮肤固定器（专利号201521138171.7），从而降低操作难度，降低皮下出血的发生率。

图3 低分子肝素皮下注射改进后操作流程

3.2 品管圈活动调动了护士的工作积极性，提高了护士的综合能力

本结果显示圈成员自我评价总分提高。护理质量的提高有赖于护士综合能力的提高，且护士自身工作积极性和主动性是提高能力的基石。注重护士能力的培养和综合素质的提高是QCC活动可持续发展的前提［3］。在此次活动中，圈成员通过“头脑风暴法”，充分发挥个人的主观能动性，实现了从“要我做”到“我要做”的转变，大大调动了护理工作的积极性，增强了团队行动力，促进了护理质量的提高［4］。

［1］ 开月梅，石兰萍，刘 颜.规律轮换注射部位减轻低分子肝素注射致皮下出血的研究［J］.护理学杂志，2004，19（9）：3-4.

［2］ 张菊霞，马玉霞，温洁玉，等.皮下注射低分子肝素时不同推注时间对皮下出血的影响［J］.中华护理杂志，2014，49（2）：233-235.

［3］ 徐晨耘，符林秋，陈克妮，等.以点带面全面推行医院护理QCC活动［J］.护理学杂志，2013，28（13）：4-6.

［4］ 陈宝石，刘丽娟.品管圈管理在眼科护理实践中的运用与思考［J］.中国医院管理，2016，36（4）：66-67.