陈 炜

（苏州市中心血站科教人事科，江苏 苏州 215006）

为促进抗菌药物合理使用，贯彻落实国家的各项规定，充分重视抗菌药物合理使用问题，本研究对苏州市某综合性三甲医院2011—2015年门诊抗菌药物的使用情况进行了统计分析。

1 资料和方法

1.1 资料来源

采取整群抽样的方法，通过HIS随机抽取该院2011—2015年度门诊处方，每月100张普通成人处方卡，共6 000张，统计含抗菌药物处方的相关信息。

1.2 研究方法

从抽取的样本处方中，筛选出含抗菌药物的处方，统计处方数。具体就门诊抗菌药物使用率，给药途径和联合用药情况进行统计。对含抗菌药物的品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程、抗菌药物的联合应用等问题进行分析，找出不合理使用情况。

2 结果

2.1 2011—2015年各季度门诊抗菌药物使用率

经统计，2011—2015年含抗菌药物的门诊处方数分别为387张，399张，365张，350张，370张，共1 871张。由表1可以看出2011—2015年期间门诊抗菌药物使用率总体呈下降趋势，但是2012年较2011年、2015年较2014年使用率相对有所提高，分别提高了1.04%和0.71%。且从表1的数值不难看出，抗菌药物的使用率高低存在着明显的季节性，总体来说，第一季度和第四季度抗菌药物使用率更高。

表1 2011—2015年各季度门诊抗菌药物使用率（%）

2.2 2011—2015年不同途径抗菌药物使用情况

在门诊抗菌药物的使用中口服制剂比例最大，注射剂次之，其他剂型最小（表2）。静脉给药是治疗疾病的一个重要手段，在本次抗菌药物使用调查中，注射剂的使用率分别呈逐年下降趋势（图1），而口服制剂的使用率则呈逐年上升趋势，（图2）。

表2 2011-2015年不同途径抗菌药物使用率（%）

2.3 抗菌药物联合使用情况

图1 2011—2015年注射用抗菌药物使用情况

图2 2011—2015年口服务抗菌药物使用情况

抗菌药物联合使用中以二联使用较为常见，在临床工作中，对联合用药规定了严格的适应症，但是由于病情的需要，患者的要求，并由于多种细菌出现耐药，导致对部分细菌抗菌种谱不确定等多种原因，联合用药在临床上使用率仍然很高，并未出现明显的下降。2011—2015年抗菌药物联合使用率中两联用药历年差别基本持平，三联用药情况呈逐年递减趋势，2011—2013年尚有三联用药情况，但2014—2015年未再出现三联用药情况（见表3）。

表3 2011—2015年抗菌药物联合使用率 （%）

2.4 2011—2015年抗菌药物不合理使用情况

从表4可以看出，无指征用药所占比例最高，为2.41%，其次为联合用药占1.6%，同类药物重复使用占1.34%，药物剂量和给药次数及疗程不合理次之，给药途径不合理所占百分率最低。在国家政策和医院制度的双重干预下，合理用药情况有所好转，但与期望目标仍存在一定的差距。

3 讨论

2015年门诊抗菌药物使用管理原则在原有的基础上更加强调了：①首选非限制使用抗菌药物［1］。病情需要使用限制使用级抗菌药物的，应经具有中级职称及以上任职资格的医师同意，并在处方上签名。②禁止使用特殊使用级抗菌药物。③使用抗菌药物时应首选单一抗菌药物治疗，需要联合应用的，原则上只能选择两种非限制使用级抗菌药物。④抗菌药物的使用应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或者静脉推注抗菌药物。因病情需要进行静脉输液或者静脉推注治疗的，应执行序贯治疗原则，待病情好转后尽快转为口服治疗。在日常的接诊过程中，医生应该要严格按照相关要求，对患者进行合理整治，做到合理使用抗菌药物［2］。

表4 1871张处方抗菌药物不合理使用构成比［n（%）］

原卫生部规定，门诊抗菌药物使用率不能超过20%［3］，该院2011—2015年均超过原卫生部3.1规定，主要存在以下原因：首先是人为因素。医生的知识结构、经验及习惯均有差异，而所有临床医生均有抗菌药物处方权，导致在抗菌药物的剂量、间隔、联合用药等方面存在误差，影响了抗菌药物的合理应用。其次是社会因素。我国居民的医学知识普遍薄弱，只要有一些头痛脑热或者感冒发烧，就认为必须使用抗菌药物，门诊上很多患者主动向医生提出使用抗菌药物。再次，由于现在医患关系紧张，患者对医生期望普遍过高及医生出于自我保护，在对患者诊治的时候更加注重结果，因此抗菌药物滥用、过度使用等问题层出不穷。另外，虽然现在医院都执行了“药品零差价”政策，但“以药养医”的体制根深蒂固，一般医院的收入还是和药物挂钩，导致许多医生会加大处方量且在临床上选择高价、高档的抗菌药物。分季度来看，2011—2015年总体上第一季度、第四季度抗菌药物使用率稍高，可能是由于第一季度、第四季度为冬春季节，季节性疾病发病率相对高，如呼吸系统疾病等，导致抗菌药物使用稍高。另外不排除医生为了达到销售业绩开处方的可能。

我国已成世界输液大国，2011年我国大输液市场容量在100亿瓶以上，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远高于国际上人均2.3～3.3瓶的水平。抗菌药物在药店及其他医疗场所只占所有的15%，大多数抗菌药物在医院门诊获得，而静脉输注抗菌药物又是主要途径。抗菌药物主要有口服剂型和注射剂型，从图2的结果可以看出，静脉输注抗菌药物的比例逐年降低。从2016年7月1日起，江苏全省二级以上医院（除儿童医院）全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物，医生乱开处方将被取消处方权。这些措施将对抗菌药物的合理使用起到非常重要作用。

抗菌药物联合使用，以硝基咪唑类+喹诺酮类、大环内酯+喹诺酮类联合使用较为普遍［4］，此类用药在妇科、口腔科出现频率较高，三联用药常在二联的基础上增加局部用药。

本次调查的1 871份抗菌药物处方中，其中不合理处方有144份，占抗菌药物处方量的7.7%，具体存在问题有：

（1）无指征用药。案例一：患者，男，63岁，诊断为高血压，处方阿莫西林。阿莫西林为青霉素类的抗感染药物，此患者并未合并细菌感染。违反了《抗菌药物临床应用及指导原则》中缺乏细菌及病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无使用抗菌药物指征的相关规定。很多这种情况都是由于患者主动要求而导致的抗菌药物处方不合理，由于患者的医疗知识水平有限，大大增加了患者日后错误服用的可能，增加了抗菌药物滥用的风险。

案例二：患者，男，35岁，诊断为右下腹疼痛，处方头孢克肟。右下腹部疼痛是阑尾炎的典型表现，但是也可能是其他器质性病变，功能性疾病，或者外伤等导致的症状，不能够因此而诊断为感染性疾病，选用头孢克肟无用药指征，需要进一步明确病理诊断，对症下药。此类无指征用药层出不穷。

许多这种案例的发生都是由于医生的临床经验性治疗导致的。在临床中，的确很大一部分诊治需要医生丰富的临床经验才能给予病人及时有效的治疗，但是最好减少这种不明原因使用抗菌药物的情况，增加抗菌药物使用的正确率。

（2）药物选择不合理。

①选药不适宜。患者，女，25岁，诊断为咽炎，处方头孢他啶。咽炎的病原菌主要为A组溶血性链球菌，少数为C组或G组溶血性链球菌，治疗上青霉素为首选，也可肌肉注射普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素［5］。头孢他啶为三代头孢，其抗菌谱对革兰氏阳性及革兰氏阴性包括铜绿假单孢菌均有抗菌活性，对链球菌属的作用相对较弱。

②药物起点过高。患者，男，43岁，诊断为鼻痈，处方为硫酸依替米星。痈的最常见病原菌为金黄色葡萄球菌，可以选用第一代头孢菌素、克林霉素、红霉素等，硫酸依替米星注射液属于氨基糖苷类药物，适用于中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染和铜绿假单胞菌感染，可以做为严重葡萄球菌感染治疗的联合用药之一，但非首选。因此，痈使用硫酸依替米星注射液级别过高。

③给药不合理。患者，女，61岁，腰椎间盘突出，处方为头孢克肟。一般情况下，治疗腰椎间盘突出肌腱炎、腱鞘炎和滑囊炎等。患者腰椎间盘突出需使用非甾体抗炎药，头孢克肟在此处不宜选用

（3）联合用药不当。联合用药往往会发生体内或体外药物的相互影响，包括药物协同作用、拮抗作用、相减作用、配伍禁忌等，典型的处方有左氧氟沙星与阿奇霉素联用，两者均对非典型病原体有效，相互间可能存在竞争性抑制作用影响疗效。

（4）未对症用药。急性单纯性上、下尿路感染，处方为左氧氟沙星和替硝唑。急性单纯性上、下尿路感染病原菌80%以上为大肠埃希菌，而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌多见（30%～50%）［6］，也可为肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等，医院获得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌属、念珠菌属等。目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上，应尽量参考药敏试验结果选用［7］。给予抗菌药物前，做病原菌培养及药敏试验。经验治疗时按常见病原菌给药，获知病原菌及药敏试验结果后，根据经验治疗效果及药敏试验结果酌情调整。

4 建 议

4.1 加强对抗菌药物知识的宣传、教育

抗菌药物知识宣传方式要广泛多样，增加网络、大众媒体宣传的力度和频率，增加民众学习的渠道、受刺激的频率，提高全民对抗菌药物的认识。将抗菌药物合理使用知识深入到教育的各阶段，包括中小学、医学生等阶段，提高普通百姓甚至小学生对抗生素基本知识的了解，整体提高民众的知识素养，这是解决抗菌药物合理使用的根本途径之一。

4.2 加强对医院、医生的监督管理

医院抗菌药物的合理使用是众多链条中最关键的一环。价格昂贵的抗菌药物，以及新型抗菌药是我国抗菌药物消耗最大的一部分，因此，必须改变医生的传统用药模式。应加强对医生的临床用药培训，提高临床医生对正确使用抗菌药物重要性的认识及正确使用抗菌药物的业务素质［8］；加强医院药剂科室建设，增加临床药师对医生临床用药的指导和把控，使得用药更加专业和规范；将抗菌药物合理使用行为上升到法律的高度，制定相应的用药法律规范，要求医生日常工作中严格按照规范执行。

4.3 明确政府各部门职能，加强合作

应该整合现有的分散机构和职能，将抗菌药物监测、评估、报告、宣传、指南、教育、培训等一体化，建立集所有功能于一身类似于瑞典strama的专业机构和团队［9］，使得各项措施能够更好的落实。在抗菌药物合理使用政策落实和实施过程中，改变行业内的自查和督导检查方式，引入第三方的监督、评价机构［10］，更加客观公正的对全过程进行监督、检查、评价，使得各项政策措施能够落到实处，达到促进抗菌药物合理使用的目的。同时，将各项政策提高到法律的高度，依靠法律的手段，对抗菌药物销售、使用等环节进行监督，特别加强对药店处方药物的管理。

4.4 应加强耐药的追踪监测和实验室研发能力

增加抗菌药物的药物敏感性监测，大力提倡在细菌耐药性检查的基础上使用抗菌药物，防止出现新的耐药株。各地区、各医院应该严格加强对耐药菌株的监测，定期对大众公布相关数据，提高民众认识。政府应该加强对实验室的投入，在资金和技术上给予支持，提高实验室的研发能力，研究出新的抗菌药物。

［1］ 司继刚.关于对《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）的刍议［J］.中国医院药学杂志，2016，35（12）：1031.

［2］ 毕德余.某二级甲等医院抗菌药物应用合理性的多方面调研分析［D］.山东大学，2008.

［3］ 黄 勇，金 飙.我院门诊处方抗菌药物不合理应用分析及干预管理［J］.中国当代医药，2011，4（11）：130.

［4］ 刘明涛.抗菌药物联合应用缩小细菌耐药突变选择窗的研究［D］.山东大学，2010.

［5］ 钱晓兰，费逸明.头孢菌素类抗生素临床应用分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，9（11）：1006-9.

［6］ 马保瑞.大肠杆菌对消毒剂及抗菌药物交叉耐药机制的初步研究［D］.西南大学，2013.

［7］ 陈树林，陈利达，陈 茶，等.铜绿假单胞菌对喹诺酮类药物耐药的分子机制研究［J］.中国卫生检验杂志，2012，21（4）：899-902.

［8］ 周 鸣，张 莉，王 萍.我院抗菌药物不合理使用现状及管理对策［J］.江苏卫生事业管理，2011，22（6）：18-20.

［9］ Molstad S，Cars O，Struwe J.Strama——a Swedish working model for containment of antibiotic resistance.［J］.Euro surveillance：bulletin Européen sur les maladies transmissibles=European communicable disease bulletin，2008，13（46）：5437-5453.

［10］刘越男，张艳晶，呼明明，等.浅谈国外抗生素管理策略［J］.中国新药杂志，2014，22（15）：1836-42.