高元元，刘永波，王海东，俞卫军*

（1南京中医药大学连云港附属医院科教处，江苏 连云港 222004；2连云港市卫生和计划生育委员会医政处，江苏 连云港 222007；3连云港市第一人民医院药学部，江苏 连云港 222002）

县级公立医院是县域医疗服务体系的龙头。开展县级公立医院综合改革试点，对于切实助力分级诊疗，推动公立医院改革取得突破性进展，促进医疗卫生事业又好又快发展，具有十分重要的意义［1-3］。本文选择处于苏北的东海县人民医院作为研究对象，利用大数据对其改革成效进行分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

东海县人民医院（以下简称“东海医院”）是一所集医疗、教学、科研、急救、预防保健于一体的综合性二级甲等医院，本研究通过财务报表收集东海医院试点改革2010年—2012年改革前和2013年—2015年改革后相关数据。

1.2 方法

采用Excel软件进行数据录入，从医疗收入变化、医院运行效率、药品和非药品收支、政府财政补助收入变化情况等角度对其进行描述性统计，用SPSS 17.0软件统计分析，两组间的比较采用t检验，P值小于0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 收入及费用结构变化

（1）门诊收入及费用。公立医院改革后，东海医院门诊收入同比增速显著降低，改革后，门诊收入均值与改革前门诊收入均值相比增长，差异具有统计学意义（P＜0.05）。但门急诊均次费用明显降低，增速显示为负增长。（P＞0.05）（见表1）。

（2）住院收入及费用。与门诊收入变化相似，公立医院改革后，东海医院住院收入同比增速显著降低，为负增长，平均住院费用明显降低。改革后，出院患者均次费用增速显著降低，为负增长。（见表2）。

2.2 运行效率变化

东海县医院出院病人平均住院日维持在7天左右，改革前后变化不大。医院管理费用占总支出比例改革后低于改革前，管理费用逐年下降（见表3）。

2.3 药品收入和非药品收入变化

公立医院改革后，东海县医院药品收入和非药品收入变化趋势类似，两者同比增速均明显下降，药品收入连续3年逐年下降但药品收入差异不具有统计学意义（P＞0.05），而非药品收入差异具有统计学意义（P＜0.05）。（见表4）

表1 东海县人民医院医改前后门急诊费用变化

表2 东海县人民医院医改前后住院费用变化

表3 东海县人民医院医改前后运行效率相关变化

2.4 政府财政补助变化

公立医院改革前后，东海县医院政府财政补助呈稳定增长趋势，只是在改革节点2013年出现短暂下滑，改革后较改革前政府财政补助均值显著增长，差异有统计学意义（P＜0.05）。财政补助占医院收入比例在改革后大幅调高，并且逐年上升（见表5）。

表4 东海县人民医院医改前后药品和非药品收入变化

表5 医改前后东海县政府财政补助变化

3 分析

3.1 门急诊和住院收入及费用变化

门急诊收入和住院收入在改革前后呈现相似的变化趋势，二者的增速在改革后均明显低于改革前，表明改革后一系列的降低人民群众就医负担的措施起到效果。整体收入的上涨可能是由于病患数目的增多引起的，这种情况也在改革后门急诊均次费用及出院患者住院均次费用的负增长数据中体现。以上统计结果表明在进行公立医院改革后，东海医院较好地控制费用的上涨。

3.2 医院运行效率的变化

东海医院出院病人平均住院日维持在7天左右，明显低于全国水平，例如2015年东海医院出院病人平均住院日为7.0天，同期全国公立医院的数据为9.8天［4］。表明东海医院在有效利用卫生资源，降低患者医疗费用负担等方面走在全国前列。改革后东海医院病床使用率明显低于改革前，可能与该院在2013年进行扩建造成床位空置有关。管理费用不断下降，表明东海医院的管理效率得到提高，管理成本得到控制。

3.3 药品收入和非药品收入变化

实施药品零差率是此次县级公立医院改革的核心任务之一，为公立医院改革的切入点和突破口，东海医院也一次进行补偿机制改革。通过分析数据，改革前后的药品收入差异没有统计学意义，但药品收入增幅降低，表明此次改革在一定程度上解决公立医院价格补偿问题，为破除“以药补医”机制作出有效尝试。

3.4 政府财政补助变化

经江苏省物价局核定，东海县公立医院所有药品（中药饮片、制剂除外）实行零差率销售，规定县政府负责县级公立医院（县人民医院、县中医院）基本建设和大型设备购置、重点专科发展、政策性亏损补贴等。2015年，对东海医院的财政补助增幅33.7%，基本完成预定目标，保障东海医院的财政补助收入。

4 讨论

4.1 增加财政投入，有效落实政府责任

政府应当充分履行办医责任，按照改革方案确定的财政补偿比例，落实政府对公立医院的各项投入补偿政策，及时足额安排预算予以补偿，保证县级公立医院基本建设、大型设备购置、离退休费用、政策性亏损等资金，促进医疗费用结构合理化。

4.2 优化收入结构，切实提高服务效率

一方面，实施药品零差率销售后，公立医院在药品方面没有收益，而库存和管理则产生了大量成本，所以需要重新定位药品管理，减少药品耗材支出。可以采取医药公司直接在公立医院开设零售终端、直接配送或第三方物流等方式，减少医院药品及耗材方面的支出［5］。另一方面，通过提高诊察、护理、治疗、手术等项目价格，使医院收入得到合理弥补，保证医院稳定运行。同时医保报销政策要推行多种支付方式，例如床日单元付费、病种付费、项目打包付费等［6］，以及临床路径的实施，促进合理诊疗使就医病患切实享受到优质医疗服务。

4.3 理顺薪酬体系，合理体现医护价值

公立医院改革以来，医护人员技术价值的项目收入未明显增加。应进一步合理提高技术劳务性医疗服务价格，加大绩效考核力度，合理确定绩效工资总量和水平，体现多劳多得、优绩优酬，充分调动医护人员积极性，实现技术劳务性医疗服务价格提高和医护人员收入增长的良性循环。

4.4 合理规划发展，充分利用医疗资源

经过数据分析，改革后东海医院病床使用率有所下降，可能是由于医院扩建造成床位增加造成的，床位数增长过快，可能存在超标准扩张的现象。医院应在现有基础上，适度调整医疗投入，合理配置医疗卫生资源，尽可能减少医疗资源的浪费，切实提高医疗服务质量。

4.5 注重数据搜集，切实助力分级诊疗

县级公立医院作为连接城市大医院与基层医疗卫生机构的桥梁和纽带，在分级诊疗承担主体方面具有天然优势，应借此注重信息网络建立，打通基层医疗机构、县级医院、城市大医院之间通道脉络，为实现基层医疗机构与大医院间的转诊、检查检验代理服务、心电协同、远程会诊等服务与协作功能提供保障。如从本区域内搜集建立糖尿病、高血压“管理—登记”报告数据系统，全面系统化地筛选出糖尿病、高血压慢病患者，通过系统及时推送到患者所在社区和上级城市大医院，既可以为基层医疗机构慢病管理提供极为便利的技术支撑，也可以为重病人转往大医院治疗提供必要依据。

公立医院始终以病人为中心，遵循社会效益和公益性原则。改革的持续推进不仅需要政府政策和资金支持，更需要公立医院整个管理体制的改革需要和医院内部多部门的参与及行动［7］。本文分析东海县人民医院在作为公立医院改革试点后取得的效果和问题，希望对处于同一区域的苏北鲁南以及其他欠发达区域公立医院改革提供经验和借鉴。

［1］ 赵 云，农乐根.县级公立医院管理体制和运行机制改革的思路［J］.中国卫生经济，2013，32（8）：5-8.

［2］ 马桂峰，马安宁，尹爱田，等.县级公立医院综合改革政策对医院运行的影响研究［J］.中国卫生经济，2014，32（1）：17-20.

［3］ 方鹏骞，闵 锐，邹晓旭.我国县级公立医院改革关键问题与路径选择［J］.中国医院管理，2014，34（1）：4-8.

［4］ 国家卫生计生委.2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报［R］.2016.

［5］ 翁一冰，龙 钊，王晓佳，等.县级公立医院取消药品加成后的成本管理策略［J］.中国卫生经济，2016，35（7）：89-91.

［6］ 叶青跃，杨 杨，程鹏飞.公立医院改革中存在的问题及对策［J］．医学与社会，2014，27（12）：54-56.

［7］ 张 研，邱 胜，张 亮.15省市县级公立医院综合改革试点进展及问题与建议［J］.中华医院管理杂志，2014，30（11）：804-807.