赵春艳，刘英杰，邵爽，王美荣，杜娟*

随着全球人口老龄化加剧，失能、半失能老年人数量迅速增加，老年人的养老和医疗问题愈发突出，以全科医生团队为基础、面向家庭的上门医疗服务成为世界新趋势［1］。近年来，我国居家高龄、重病、空巢、失能及部分失能老年人数量快速增加，对上门医疗服务的需求迫切［2-3］。2016年6月，国务院医改办等7部委联合下发了《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》［4］，要求推动家庭医生签约服务，由家庭医生团队为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的医疗服务。上门医疗服务是指医护人员到患者家里提供医疗卫生服务的方式，服务内容包括家庭病床、家庭护理、家庭访视和家庭健康咨询等［5］。目前，北京市多个区/县的社区卫生机构已经开展了重点针对高龄、失能、空巢和行动不便的老年人提供居家上门医疗服务的先期试点［6-9］。本研究采用质性研究的方法，从全科医生的视角了解北京市城乡上门医疗服务的开展现况，以期为上门医疗服务的顺利推进和健康发展提供决策依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年1—2月，采用目的抽样法，在北京市6个城区中抽取12家社区卫生服务机构（其中在社区卫生服务机构较少的东城、西城、石景山区中各抽取1家，在社区卫生服务机构较多的海淀、朝阳、丰台区中各抽取3家），在4个郊区中抽取10家社区卫生服务机构（其中在昌平区抽取4家，在通州、顺义、房山区各抽取2家）。从这22家社区卫生服务机构中各抽取1名全科医生，共22名全科医生（编号为A～V）为研究对象。纳入标准：（1）就职于社区卫生服务机构且提供过上门医疗服务的全科医生；（2）自愿参加本次访谈。排除标准：近1年内未在所属社区卫生服务机构从事上门医疗服务工作。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 采用专题小组访谈法进行资料收集。按照专题小组访谈法的人数要求，将受访者分为市区组（12名）和郊区组（10名）分别进行访谈，两组访谈内容相同，访谈时间约为2 h。访谈开始前，由本课题组研究人员向受访者说明本研究目的和意义，经受访者同意后对访谈内容进行记录并录音。访谈提纲为：（1）您所在的社区卫生服务机构上门医疗服务的开展情况？（2）您对上门医疗服务的态度？您认为目前上门医疗服务存在的问题是什么？（3）您认为医疗机构应该建立怎样的上门医疗服务激励机制？国家、社会、医保层面应给予哪些政策支持？

1.2.2 资料整理与分析 采用内容分析法对资料进行整理和分析。反复听取录音资料，并将文字信息和语音信息整理成规范的访问记录；通过分析访问内容，提取其中的有效内容；对相关内容进行编码、归类、精简，提取出访谈主题。

1.2.3 质量控制 访谈前，对访问者和记录员进行技术培训，以保证访谈质量；访谈过程中，经受访者同意后采用录音加笔录的方式进行资料收集，以保证资料的完整性和准确性；资料分析过程中，反复听取录音资料，以保证信息真实可靠。

1.3 统计学方法 采用EXCEL表格处理数据。计量资料以（x ±s）表示，计数资料以绝对数表示，进行统计学描述。

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本研究仅讨论以医疗护理为重心的上门医疗服务，而由公共卫生医生（或预防保健医生）开展的针对重度精神病患者、传染病患者、新生儿的定期访视已形成规范的体系，其不在本研究讨论范围。

本研究创新点：

（1）上门医疗服务是医疗改革的重要内容，国家相关部委和北京市出台了多项文件/政策鼓励社区卫生服务机构开展上门医疗服务，本研究对上门医疗服务评价进行了深入探讨，政策性与时效性较强；（2）分析和探讨北京市上门医疗服务的发展现状和存在的问题，为构建合理化社区医疗护理团队上门医疗服务体系提供参考依据；（3）本研究从医疗服务提供方的视角出发，对参加上门医疗服务的全科医生进行深入访谈，调查北京市开展上门医疗服务的具体困难、问题，分析并讨论相应的原因及解决办法，是对现阶段该问题的全面审视与深入思考。

2 结果

2.1 受访者基本情况 22名全科医生中男6名，女16名；年龄32～41岁，平均年龄（33.6±4.0）岁；学历：研究生3名，本科18名，专科1名；职称：副主任医师3名，主治医师13名，住院医师6名。

2.2 受访者所在社区卫生服务机构的上门医疗服务开展情况 22名受访的全科医生所在的社区卫生服务机构开展的上门医疗服务具体内容在家庭病床、家庭护理、家庭访视和家庭健康咨询4个方面均有涉及。上门医疗服务团队中全科医生是提供上门医疗服务的主体，社区护士主要负责家庭护理工作，公共卫生医生（预防保健医生）主要承担健康宣教工作，其中全科医生的服务水平和业务能力直接影响整个团队的上门医疗服务质量。服务流程上，上门医疗服务团队接到居民的上门请求后，由全科医生先对居民的疾病情况、上门医疗服务意愿等情况进行初步评估，再与居民沟通、协商上门医疗服务的内容与具体时间。首次上门医疗服务一般由上门医疗服务团队共同上门进行服务，后续上门医疗服务根据居民实际需求，可由全科医生和社区护士2人提供或由社区护士1人提供，其中因居民对家庭护理需求量很大，参与定期护理的社区护士工作量最大。每次上门医疗服务时间从准备到处置结束返回一般需要2 h。目前各社区卫生服务机构提供上门医疗服务的设备条件参差不齐，没有配置专用的交通工具，限制了上门医疗服务的能力。

2.3 访谈结果分析 对访谈资料进行整理分析后，共提炼出5个主题。

2.3.1 主题一：上门医疗服务能够满足老年人尤其是失能老年人对居家医疗与护理的迫切需求 受访全科医生对国家倡导社区卫生服务团队开展上门医疗服务的重要性有深刻认识，一致认为上门医疗服务既解决了失能老年人到医院看病难的问题，又能缓解大医院接诊的压力，有助于推动社区居家养老服务模式的发展，可以满足老年人尤其是失能老年人对居家医疗与护理的迫切需求。

受访者E：“行动不便、基础疾病多的高龄老年人需求较大、呼声较高。我团队曾服务过一对高龄夫妇，两位老年人中一位患有慢性阻塞性肺疾病，每逢冬季便加重，一位因重度骨质疏松、腰椎压缩性骨折住院治疗，两位老年人出院后日常生活受到了严重影响。我团队定期对两位老年人进行上门访视，为他们测血压、听心肺、讲解日常护理注意事项，对老年人提出的问题进行了详细的解答。深受老年人欢迎。”

受访者Q：“我来自郊区卫生院，深知远郊区/县的留守、失能、孤寡老年人行动不便、就医困难，他们有强烈的上门医疗服务需求。”

2.3.2 主题二：上门医疗服务存在潜在的医患纠纷和医疗风险 受访者均表示因上门医疗环境特殊，有别于医院，不具备抢救设备和特殊治疗条件，离开医疗机构到患者家中开展诊疗护理服务存在较大的安全隐患，主要体现在：（1）医护人员人身安全无法得到有效保障。若患者病情较重，或突遇患者病情变化，或未达到患者预期服务效果，难免会发生医患纠纷，甚至危害到医护人员的人身安全。（2）医疗风险增加。要求上门治疗、护理的辖区居民多数为高龄、失能或病情危重、病症复杂的老年人，一些诊治项目如上门输液、上门放置胃管等医疗操作风险发生率较高，一旦发生意外或出现输液后不良反应，均是对医护人员处置突发事件及抢救能力的严峻考验。受访者表示，一些有创伤的治疗和操作，除非不得已，还是建议尽可能地在医疗环境中实施。

受访者A：“我们有一次在为老年人导尿的过程中出现泌尿系统出血，急呼120工作人员赶到，经协助治疗，方才止血。”

受访者G：“我们有一次在为辖区老年人更换胃管过程中，老年人突发恶性心律失常，病情凶险，当时在患者家中没有有效的抢救措施，风险极大。之后，请三级医院心内科电生理组治疗心律失常的专家会诊并给出建议：对于高龄老年人，建议在安装有心电监护仪、各项抢救措施完善的医疗机构放置胃管。”

受访者D：“我们中心团队曾多次入户为某高龄脑梗死后一侧肢体瘫痪的失能老年人更换导尿管，老年人最后因长期卧床合并肺部感染、尿路感染，出现感染性休克去世，家属认为尿路感染是医务人员导尿操作所致，向社区卫生服务中心索要高额赔偿。”

2.3.3 主题三：上门医疗服务缺乏完善的法律法规和操作规范 22名全科医生中有19名提到，缺乏完善的法律法规和操作规范制约上门医疗服务的开展。受访者认为上门医疗服务与医务人员注册的执业地点不符，存在非法行医之嫌，一旦发生医疗事故，医护人员有可能被定性为非法执业。因为缺乏具体的操作指引，上门医疗服务的服务范围界限模糊，也存在不必要的上门服务，对紧缺的医疗资源造成了浪费。

受访者B：“上门医疗服务是一项颇有争议的工作，医疗机构内部对服务理念的理解存在分歧。关键是上门医疗服务与多项医疗卫生法律规定不相符。目前是法制社会，如果在开展此类服务时发生医疗差错、事故，该由谁承担？没有法律做后盾，我们在开展此类服务时总感到心有余悸。”

受访者F：“在实际工作中，我认为对慢性病康复期、手术后恢复期以及肿瘤晚期需要临终关怀等的患者开展上门医疗服务较为适合，为其提供服务意义较大。有些患者病情轻，完全可以自行前来就诊，有些患者病情较重，应该去三级医院住院或者入住养老机构。”

受访者D：“对于高龄、卧床、失能、无电梯高层居住等的行动不便居民，建议开展上门医疗服务，不能对有行动能力、可以自行前来就诊的患者提供上门医疗服务，上门医疗服务应该是有前提的、有条件的。”

2.3.4 主题四：医护人员上门医疗服务的积极性不高访谈中，绝大多数的全科医生认为目前我国基层医务人员待遇普遍较低，再加上开展上门医疗服务出诊费低廉，社区卫生服务机构缺乏相应的鼓励和补贴，医护人员普遍对上门医疗服务积极性不高。

受访者C：“在我们社区，以往每次出诊团队可收取50元的上门服务费，有时遇到低收入家庭就没有收。2017年4月北京市出台的《医药分开综合改革实施方案》对护士上门服务做出新的补充说明，上门服务将执行新的标准，主管护师上门服务费为20元/次，护师、护士为10元/次，可以实施医保结算。”

受访者B：“我认为能实现医保结算当然是好事，但上面所述收费标准仍然太低了，对上门医疗服务起不到积极推动作用。上门医疗服务是特需服务，应该按照特需挂号费标准收取上门医疗服务费。此外，交通费、误餐费也应该给予有效解决。”

2.3.5 主题五：目前上门医疗服务能力有限，服务水平城乡之间存在差别 受访者均表示，全科医生除了承担日常门诊工作外，还承担着患者教育、健康宣教、慢性病管理、电话随访等诸多基本公共卫生服务的任务，面对社区老年人日益增多的上门医疗服务需求，医护人员力不从心。上门医疗服务存在城乡差别，郊区/县社区卫生服务机构因服务范围广阔、人员不足，在上门医疗服务中的作用比较有限，乡村医生在上门医疗服务工作中承担了更重要的角色。

受访者M：“我来自郊区乡镇卫生院社区卫生服务站，我站是以下乡巡诊的方式开展上门医疗服务的。但因为站内共有4名医务人员轮值，提供上门外出服务必然会出现空岗的局面，轻则出现居民投诉，重则出现医疗纠纷。居民请求上门出诊还是找乡村医生更为方便一些。”

受访者Q：“我来自房山区某山区卫生院，我辖区地域广阔，辖区内各个村落相距很远，出行极为不便，无便利交通工具，老年人电话中常口述不清，上门医疗服务定位非常困难。”

受访者F：“居民对上门医疗服务认识存在误区，认为医务人员应该随叫随到。部分媒体宣传容易误导社区居民，使其以为不上门入户就是社区医生工作不到位，其实上门医疗服务只是全科医生工作中的一部分。”

3 讨论

3.1 应逐步健全和完善上门医疗服务配套的法律法规和操作规范 访谈结果显示，受访者普遍认为开展上门医疗服务存在医疗风险大、法律法规滞后、配套政策不完善等问题，这与伍世骏等［10］的研究结果类似。因此应逐步完善上门医疗服务相配套的法律法规和操作规范。

首先，应制定和完善上门医疗服务的法律法规，确保上门医疗服务顺利开展［11］。按照我国1999年颁布的《医师执业注册暂行办法》［12］与《护士执业注册管理办法》［13］的规定，医师、护士应按照注册的执业地点从事医疗护理工作，而上门医疗服务是在患者的家中开展的诊疗行为，并没有包括在执业地点范围内。近年来，北京市在完善上门医疗服务的法律保障方面进行了不断深入探索。针对上门医疗服务与现行法律存在矛盾的问题，在2016-09-20北京市人大《北京市居家养老服务条例》执法检查专题座谈会上，市卫计委相关负责人表示，已取得原国家卫计委回复，明确医疗机构以家庭病床、巡诊等方式开展的医疗服务属于合法执业行为［14］。但要想彻底消除医护人员对上门医疗服务合法性的担忧，就有必要通过修改相关法律条文对上门医疗服务的合法性进行明确。2017年4月，原国家卫计委出台实施了《医师执业注册管理办法》［15］，将医师执业地点由过去的“医疗、预防、保健机构”修改为“医疗、预防、保健机构所在地的省级或者县级行政区”，将医师的执业地点从单个机构扩大到一个行政区。2017年7月北京市发布《北京市卫生和计划生育委员会关于实施护士区域注册的通知》（京卫医〔2017〕12号），2017年10月出台《北京市医师执业注册管理办法（试行）》［16］，执业医师和护士的执业地点由原来的医疗机构变更为北京市，扩大到一个行政区。自此，长期困扰基层医务人员的在患者家中开展诊疗护理服务，执业地点与执业注册地点不符的问题在北京市已经在政策层面得以解决。

其次，应建立规范、系统的上门医疗服务操作规范。现有的《医疗废物管理条例》［17］《消毒管理办法》［18］《处方管理办法》［19］等法规主要针对医疗机构，而医护人员在上门医疗服务过程中遇到此类问题时缺乏相应的管理办法和操作规范，不能适应上门医疗服务需要，建议社区卫生管理部门制定相关规章制度，如入户安全制度、访视制度、交接班制度等，并形成专业化的服务管理体系，如处方管理制度、消毒隔离制度、考核评估制度等。另外，需构建适合我国国情的上门医疗护理服务质量评价指标体系，统一的评估和轮候机制是建立上门医疗服务分级标准的关键，根据服务需求匹配相应的上门医疗服务内容与费用，杜绝滥用医疗资源的现象。

3.2 应完善上门医疗服务激励机制和考核机制 目前我国基层医务人员待遇普遍较低，研究显示，北京市三级医院人员的工资水平是社区卫生人员的2～3倍［20］。2017年6月，北京市印发了《关于印发北京市推进家庭医生签约服务实施意见的通知》（京医改办〔2017〕2号），在全市范围内开展家庭医生签约服务，在签约服务的内容、方式、收/付费、绩效考核、激励机制、信息化支撑等方面提供了政策依据，但未对上门医疗服务提出可操作的规范标准。针对受访者提出目前所在社区卫生服务机构缺乏针对上门医疗服务的激励政策，提出以下几点建议：首先，国家应建立符合行业特点的薪酬政策，切实提高全科医生的薪酬待遇。针对医护人员上门医疗服务，制定一套可量化、可考核的分配方案，对上门医疗服务的质量、数量、满意度等进行量化考核，并建立相应的激励机制，提高医务人员上门服务的积极性。其次，推动医保支付改革与医疗服务价格调整，参考国外家庭病床方面的先进经验，将上门医疗服务纳入医保支付范围，并适当提高上门医疗服务的收费标准，以体现医务人员的劳动价值和技术价值。再次，上门医疗护理服务费用可尝试多渠道支付，参考国外长期照护体系［21］、医疗保险制度［22］、家庭病床［23］等有效经验，建议由政府财政、医疗保险和签约居民三方共同支付上门医疗服务费用，将社会保险制度作为我国老年人长期照顾制度的主要模式，鼓励发展市场长期照顾保险，以覆盖老年人家庭医疗护理保健及家庭生活照料服务。

3.3 应通过多种途径提升上门医疗服务能力 现有上门医疗服务的治疗和护理条件相对简单，因此要求医护人员具备更加过硬的基本医疗服务能力。访谈结果显示，社区卫生服务机构普遍存在全科医生和社区护士人员紧张、上门诊疗经验不足、出诊医疗设备配置简陋等问题，很大程度上制约了上门医疗服务的质量。因此，应通过多种途径提升上门医疗服务能力。其一，应为工作人员配置必备的专业设备。国外的全科团队配置了装备有医疗检查设备和应急药物的上门医疗服务专用车，由经专业培训的司机驾驶，配置如制氧机、静脉注射设备、体外除颤器、便携式心电图机、B超机等便携式医疗护理设备［24］，为上门医疗服务提供了条件保障，有效提高了医疗服务水平，值得我国借鉴。医疗护理技术的进步也促进了家庭护理能力的提升，点对点血液测试、脉搏血氧计、喂食泵、脉搏血氧仪等先进设备可以在家里很方便地使用，提高了上门医疗服务能力［25］。其二，可穿戴医疗设备、电子病历、远程医疗模式等服务模式的快速发展，必将助力上门医疗服务，推动基层医疗卫生体系服务能力不断提升［26］。针对上门医疗服务中存在的城乡差别问题，郊县社区卫生服务机构因服务地域广阔、人员不足，对先进技术和信息化手段的需求更大。建议利用信息技术和人工智能技术，建立面向居民的个人健康档案和信息资源共享的医疗服务信息平台，大力发展远程医疗，为社区居民提供精准化的上门医疗服务。其三，社区卫生服务机构全科医生配备不足、服务能力有限，建议重视全科医生基本医疗服务能力的提升，通过加大加强对全科医生的系统教育，提升上门医疗服务团队的临床实践能力。2018-01-24国务院办公厅印发的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号），必将对加大我国全科医生培养力度、提高全科医生业务能力和人员配备起到积极、深远的影响。

综上所述，北京市上门医疗服务在家庭病床、家庭护理、家庭访视和家庭健康咨询4个方面均有涉及，满足了社区失能老年人的卫生服务需求。全科医生的服务水平和业务能力直接影响上门医疗服务质量，从事居民需求量大的家庭护理的社区护士工作量最大。目前，上门医疗服务仍缺乏完善的法律法规和操作规范，存在潜在的医患纠纷和医疗风险，医护人员服务能力有限，服务水平存在城乡差别，上门医疗服务积极性不高，需要在实践过程中逐步完善配套管理体系和保障机制。

本研究局限性：

本研究中受访谈的郊区/县全科医生仅覆盖了4个郊区/县，而郊区/县尤其是远郊区/县上门医疗服务工作中可能存在一些特异性问题，如乡村医生对上门医疗服务的态度等，希望在未来的研究中进一步扩大研究范围及样本量。

作者贡献：赵春艳、杜娟进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析；刘英杰、邵爽、王美荣进行数据收集；刘英杰、邵爽进行数据整理；赵春艳撰写论文，进行论文的修订；王美荣进行英文的修订；杜娟负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。