姚弥，徐志杰，李海昕，Joan Mitchell RN（EC），张晨

烟草源于欧洲，20世纪早期开始在全世界范围内广泛流行。吸烟会诱发多种严重疾病，如心血管疾病及其他各脏器功能异常，且二手烟的危害不低于直接吸烟，因此包括中国在内的许多国家正承受着越来越重的吸烟相关疾病负担。作为社区居民健康的“守门人”，全科医生除了负责社区常见病、多发病的诊疗外，在推动社会控烟事业进步的过程中也应扮演重要的角色。然而，这一问题目前暂未得到广泛重视，全科医生对参与社会控烟的认识和动力不足。本文从全科医生职业使命的伦理考量出发，结合国际上对医生社会责任的认识，从理论上提出全科医生在社会控烟事业中应当承担的伦理责任，即从自身做起树立榜样，逐步扩大自身在戒烟行动中的社会影响力，帮助同事和患者远离烟草，并且推动整个医疗服务体系乃至政府向无烟化方向发展，为促进全社会控烟事业的进步做出贡献。

1 烟草使用的背景和危害

2016年世界卫生组织（WHO）统计的数据显示，全世界大约有11亿烟民，每年大约有600万人死于烟草诱发的疾病，其中死于二手烟暴露的有60万人，而每年吸烟带来的经济损失高达1万亿美元［1］。其中，中国烟民的数量高达3.5亿，其烟草消费总量占全世界烟草消费总量的37%，是世界烟草消费的主力军［1］。当前，70%与烟草相关的死亡发生在中低收入国家，而该比例据预测在2030年可能升至80%，同时从目前的调查资料上看，尚无迹象表明吸烟总量在中低收入国家存在着下降的趋势［2］。

一个不应被忽视的事实是，烟草威胁到的不只是吸烟人群的生命健康。吸入二手烟可使非吸烟者肺癌的发病风险增加30%［1］，而每年大约有20万名劳动力死于工作场所中的二手烟暴露相关问题［3］。全世界约半数儿童经常在自己家中吸入烟草燃烧散发的烟雾。除了二手烟带来的直接伤害外，还有证据表明成长于吸烟家庭的青少年更有可能尝试吸烟［4］。吸烟是可预防的一种致死因素，积极实施控烟举措所取得的成效将是相当可观的［1］。据估计，如果能够从2015年开始将烟草的消费量减半，则可以从包括癌症在内的所有烟草相关疾病中避免2 000万～3 000万人在2025年之前死亡，并可实现避免1.7亿～1.8亿人在2050年之前死亡［1］。更重要的是，吸烟已经被WHO认定为一种慢性病（即尼古丁依赖综合征，疾病分类编码：17.2），而非不良习惯［1］，对吸烟行为的干预和控制也顺理成章地成为医疗工作者的一项紧迫而重要的任务。

2 全科医生参与控烟的伦理依据

全科医生作为居民健康的“守门人”，全科医生在推动社会控烟事业进步的过程中应扮演重要的角色。分析原因如下：首先，作为社区疾病预防和健康促进的执行主体，全科医生比较了解吸烟、酗酒、肥胖等有着第一手循证医学依据支持的健康危险因素对居民健康的长远负面影响，并且全科医疗服务相较于其他临床专科治疗，本身更倾向于近距离地、持久地与患者交流、沟通，并对其进行健康宣教和指导，因而由全科医生主动承担社区居民的控烟任务不失为一个合适的选择。其次，从历史的眼光来看，凡是涉及公众健康的社会和政治问题，医生在舞台上通常都有一定的发言权和影响力。例如，在促进终止核试验和持续反对核扩散中，包括全科医生在内的医务工作者们都曾发挥过不可忽视的作用。世界上曾经有6名医生为阻止核战争的爆发而斗争，其中3名来自美国、3名来自俄罗斯，而他们提出的主张对核武器的裁减起到了关键作用［5］。再比如，在强制要求汽车内系安全带、车内安装儿童保险系统和驾驶时佩戴安全帽等问题的立法中，也始终可见医生的身影［6］，这对降低成人和儿童受伤的发生率产生了巨大的影响。可见，正是包括全科医生在内的广大医疗工作者们始终心系大众的健康和安全，不断地与潜在的威胁生命健康的危险因素进行斗争，医者的职业才能始终在社会上享受到极高的声誉和尊重。再次，全科医生对其社区范围内的居民所负的首要责任即是参与到社区的保障体系之中，促进社区居民的身心健康。全科医生更为熟悉所在社区居民的生活习惯和身体状况，在接诊、随访的时候可面对面地给居民灌输吸烟的危害等相关知识，督促已吸烟的居民戒烟；也可在社区或全科诊室通过发放宣传册、张贴海报的方式进行健康宣教。医疗专业在某种程度上决定了一名从医者应当对其研究领域内的健康威胁的预防有所作为，即便这些实践可能超出了在医院内办公开展临床诊疗的工作范畴。例如，皮肤科医生有责任提醒公众注意日常防晒；创伤科医生有责任呼吁本国启动强制系安全带的立法工作；神经科医生有责任去倡导交通部门加强对行驶时佩戴安全帽的管理；传染病科医生有责任保证相关人群接种疫苗。烟草暴露是众所周知的呼吸系统和心血管系统等慢性病的一大诱发因素，全科医生也无疑应该致力于推动控烟立法和健康宣教，降低社区吸烟率的同时可有效降低居民发生烟草暴露相关疾病的风险，促进居民身心健康的同时，也减轻了社会负担。

上述关于全科医生需要对其所在社区的居民健康负有更多社会责任的观点，也可以在传统的医学伦理中找到有力的理论支持。其中至少有两种论点可以说明，医学不仅是为了治病救人，同时其也伴随着一些其他方面的社会责任。一种论点是，在医生和社会之间存在着某种隐含的“契约”［7］。一方面，医生作为社会的一员，通过社会赋予的途径来获取医学专业知识，从诊疗和照护患者中营生，并形成了行业平台与体系，以确立自身的职业地位；另一方面，社会希望医生和医疗行业心系公众健康，对社会负责，在全社会的健康促进事业上身体力行。正如医学专业医师宪章（Medical Professionalism Physician Charter）中所提到的，“在这个浮躁而功利的时代里，要做到医疗服务与社会之间的契约长期稳定，医生须坚定地、积极地投身于对职业原则的践行之中，这不仅需要每位医生献身于维护患者个体的权益，而且需要整个医生群体去努力提升医疗保健系统带来的社会福祉”［5］。美国医学会道德准则中第7条原则指出，“医生应该认识到自己有责任参加有益于提升公众健康水平和改善社区健康环境的实践活动”［8］。美国医学院核心课程协会认为，从医者“必须以其影响力去提升其生活和工作所在社区的健康水平”［9］。第二种关于医学职业认识的论点将医生的责任与医学传统伦理联系在一起。传统医学伦理理论认为，医学是坚持某种价值的实践或艺术。从希波克拉底的视角来看，医疗最关键的价值是对患者有益［10］。希波克拉底在《希波克拉底誓言》中提出，“我愿在我的判断力所及的范围内，尽我的能力，遵守为患者谋利益的道德原则”。全科医生以患者为中心为患者谋利益，不仅必须具备较高的专业技术水平，还必须坚持始终促进患者健康的价值观。“Profess”（职业）这个英文单词在字面上有着另一层含义，即“信奉”。每一位毕业宣誓的医学生都怀揣着其宣誓时所信奉的健康价值理想进入到医疗行业中，做到“尽可能地参与预防疾病工作，因为预防永远胜过治疗”［10］。因此，全科医生的眼中不能只有疾病，还要融入健康视角，帮助患者和大众提高身体素质和健康水平，追求更加健康的生活品质。从这个意义上来讲，坚持健康价值是无止境的。尽管从医者回馈社会的伦理义务要求全科医生在执业时照顾到整个社区，但坚持为健康价值负责的理念也完全可能让全科医生走出社区，使其作为整个社会进步力量的一分子去发挥能量。

尽管上述的两种论点的侧重点不尽相同，但就医学职业的社会责任方面二者都强调，解除社区内患者的健康隐患是对全科医生起码的职业要求［11］。这两种论点似乎也在暗示全科医生，每一位奉行健康价值至上原则的全科医生都有责任去在其同行之间形成影响力。第一种关于医疗行业的论点中提到的医生与社会之间建立的“契约”，内容包括加强医疗行业的自我规范，建立行业准入制度（如执业医师资格证）以及在执业时保持专业水准等；对医生个体而言，对其同行负有的责任是肯定、引导和监督，以身作则地引领行业的价值观追求。在第二种关于医疗行业的希波克拉底观点中，从医者要为患者谋利益做出最大的努力，而无论是专科医疗还是全科医疗，其本身也离不开同行之间的分工与合作。同时，由于希波克拉底特别提倡尊重知识和知识的传授者，尊师长、重传承被看作是从医者起码的职业道德，即从医者不仅要对授业恩师心存感激，也要把医学的价值传播给老师的门生和其他每一位宣誓过的学生，所以医生有在同行之间发挥影响力的责任。总之，全科医生的责任绝不应该仅限于对其收治的患者诊疗，至少还要包括促进其社区居民健康水平的提升，支持和引导其同行共同参与控烟等慢性病危险因素的预防。

3 全科医生参与控烟的伦理责任

3.1 树立自身远离烟草的榜样 在中低收入的国家和地区，吸烟率正在不断增长，并且在许多国家医生的吸烟率竟也较高。据WHO报道，中国男性医生吸烟率高达61%，波斯尼亚、韩国、俄罗斯的男性医生吸烟率分别高达55%、43%、41%［12］。有研究表明，如果从医者自身吸烟，则当其劝说患者放弃吸烟或协助患者戒烟的难度会明显增加［13］。可以肯定的是，当一位全科医生为其患者提供戒烟建议和治疗时，其自身的吸烟行为将会与其宣扬的健康观相悖，从而导致患者戒烟成功率降低。全科医生自身坚决杜绝烟草有着至关重要的意义，因为其在帮助患者戒烟时要遵循戒烟的科学流程、方法及规范，最大限度避免戒烟不利因素的存在。同时，一些曾经吸烟但现在已戒烟的全科医生在提供戒烟咨询时或许比简单的说教更加具有说服力，其戒烟经验和深刻认识有助于增强烟民戒烟的信心［14］。因而全科医生自身杜绝烟草是消除患者戒烟障碍的首要条件。

按照希波克拉底的观点，从医者应该为普通人树立健康生活的榜样。尽管目前还难以做到对所有的健康危险因素“盖棺定论”，但从医者只有尽可能去消除这些因素才能与其职业健康价值相符。目前一些现象和行为，如肥胖、日晒、食用腌制品、无安全帽行驶、缺乏锻炼等已经被公认为健康杀手。吸烟危害较大，医疗管理单位是不是能够将不吸烟作为一项医疗执业的硬性要求，强制吸烟的从医者戒烟？不可否认，制定出一个关于从医者生活习惯的确切标准是极其困难的，但这却并不意味着医疗行业不需要给从医者的行为做出限定。简而言之，吸烟对于从医者而言应该被视为一种突破职业底线的行为，事实上也没有人比医生更了解这点。为了做到坚守健康价值的信念，全科医生必须做到远离烟草。

3.2 倡导全科医生帮助社区吸烟居民戒烟 告知患者有关吸烟的健康风险在国际上被认为是全科医生在接诊患者时的一种常规医嘱［11］。目前，有大量的研究和政策都致力于加大烟草控制力度，从而提升院内患者的临床治疗效果。2008年的美国《临床戒烟操作指南》强调，医师应明确和记录患者的吸烟史，对每一例吸烟患者提供相应的戒烟辅助服务，并鼓励有使用推荐治疗和药物意愿的患者进行戒烟的尝试。该指南指出，个人、群体、电话及戒烟热线等形式的戒烟辅助服务均可对控烟发挥作用，提升整体戒烟率［15］。若患者无尝试戒烟意愿，全科医生可采用心理激励措施来增加该患者未来尝试戒烟的可能性。另一方面，治疗烟草依赖的药物，如缓释安非他酮、尼古丁口香糖、尼古丁含片、尼古丁喷鼻剂、尼古丁贴剂以及伐尼克兰等均已被证明临床治疗的有效性，具有一定的推广价值（有禁忌证和出现不良反应者除外）。还有一些通过新途径的干预方式，如利用短信、互联网、社交媒体等媒介提供个性化的、高效的戒烟服务和其他慢性病服务，近年来也层出不穷［15］。全科医生应认识到，戒烟咨询与药物联合治疗的效果其实优于任何单一的戒烟方法，而定期随访与强化干预是保证戒烟效果的关键［16］。可见，全科医生在促进患者戒烟的全过程中均发挥着举足轻重的作用。

不过，从目前全科医生的控烟现状来看，尽管几乎所有医生都会记录患者吸烟史，但鲜有医生常规性地向患者提出戒烟和相关建议，在美国的部分地区这一比例也仅为25%，并未达到美国《临床戒烟操作指南》中的要求［17］。多数全科医生只有当患者出现吸烟相关的疾病时才会为其提供戒烟方面的建议［18］。由此可见，全科医生履行其帮助患者戒烟的职责时，还需要在日常接诊过程中采取更加积极的干预措施，综合心理引导、行为干预及药物治疗并保证跟踪随访，提升戒烟的成功率［19］，还要对文化程度较低、经济状况较差的吸烟者给予重点关注和帮助。在美国，医疗保险和医疗补助服务中心已允许对强化戒烟咨询服务给予补贴［19］，使临床医师的服务价值得以体现和回报，而保险公司和保险人则需要确保在保险计划中包括了切实可行的戒烟咨询服务和药物［15］，形成“激励-服务-监督”三环紧扣的模式。从这个意义上来说，中国的全科医生也有责任支持和推动将中国医疗系统内的戒烟辅助服务纳入医疗保险中，为戒烟服务寻求良性发展的土壤。

3.3 倡导社区环境无烟化 无烟环境可降低二手烟的危害已经得到了学界的公认，为做到对社区居民的健康负责，预防烟草相关疾病，全科医生在提供戒烟服务的同时必须提倡所有公共场所无烟化。尽管倡导公共场所禁烟表面上看来是卫生行政部门的任务而非全科医生的工作范畴，但这一职责直接源于对自己和其他社区居民的责任，也体现了全科医生通过关注外在环境和相关行为，评估和控制不利人体健康的潜在危险因素从而预防疾病的能力，即环境与健康素养［20］。事实上，全科医生倡导公共场所禁烟本身并不复杂，例如向社区居民宣传室内（如屋内和车内）二手烟的危害、通过问卷调查的形式评估本社区的控烟政策实施情况、通过村（居）委会工作人员或人大代表向地区立法部门献言献策等。近年来我国部分地区的无烟环境建设取得了新的进展，如上海市在2017-03-01起实施了《上海市公共场所控制吸烟条例》，截至当月底，已处罚场所277户次，处罚个人115名，处罚金额超过60万元［21］，但社会控烟应当“堵”与“疏”结合，城市中触手可及的戒烟辅助服务也要及时跟上。

在公共场所控烟成效逐渐突显后，家庭室内是下一个值得全科医生倡导无烟环境的目标。在美国，无烟家庭的比例近几年急速增长，1992—2008年，无烟家庭的比例从43%增加至78%［22］。但对于有吸烟者所在的家庭还需要继续大力推行家庭无烟化。无烟家庭可减少青少年和成人吸烟率［4］，因而建议通过制定相关政策来减少家庭室内的二手烟。全科医生应持续关注此类立法提议，主张制定家庭室内禁烟的法律。

一般而言，地方控烟政策的实行带来的是吸烟率的明显下降。有研究显示，在无烟的工作环境下，员工的吸烟率可降低29%［23］。美国加利福尼亚州在10年内实现了肺癌发病率降低2.8%，降低幅度是其他州的2倍，其中一个十分关键的原因是其实施了强有力的反烟草法律［2］。纽约在2003年通过了增加烟草税、禁烟法规以及公共健康教育等政策，成功将吸烟率降低了11%［3］；美国疾病预防与控制中心也制定了一些促进烟草控制的政策和项目，包括管理烟草广告、限制年轻人接触烟草以及增加接触戒烟的途径［24］。美国的成功经验折射出的是政府对普通大众健康权的高度重视。联合国在《经济、社会及文化权利国际公约》中提出“健康权”这一概念后，随着中国等多数国家的响应，健康已经成为一项基本而关键的社会权利［25］，并需要政府、社会与各行各业去共同尊重和维护。因此，全科医生推动政府无烟政策的制定和实施的努力，对于整个烟草控制事业以及创造有益的健康环境至关重要。

3.4 在医疗体系内推行无烟理念 目前，具有帮助患者增强戒烟意识以及将戒烟管理纳入常规诊疗工作中的医务人员尚为少数。一方面，全科医生对戒烟方面知识、技能及实践经验的匮乏阻碍了其对患者的控烟水平；而另一方面，现实中多数患有非吸烟相关疾病的患者由于未能充分意识到吸烟本质上是一种疾病，对全科医生接诊时的劝诫可能也并不在意［26］。戒烟辅助服务作为一项惠及广大社区居民长远身心健康的社区医疗服务，全科医生的学习和推广有着多重重大意义。社区医院的全科医生可以与二三级综合医院的专科医生展开合作，发挥医疗联合体转诊优势，共同为患者的戒烟提供帮助，提升其戒烟依从性［27］。当全科医生认清当前国民吸烟流行的形势后，应主动关注国内外控烟相关的最新研究进展，从中获得启发，并发挥个人能动性积极尝试新的戒烟辅助服务，例如联系社区卫生服务机构自行制作戒烟健康宣传手册，或通过社交媒体进行戒烟的长期跟踪管理等。全科医生在掌握了有效的戒烟项目、教育活动或实现无烟环境的方法后，也应采取各种形式，通过各类渠道向医疗同行们介绍和分享成功经验，为戒烟辅助服务在临床上的开展提供循证支撑。

在医疗系统内推行无烟理念，全科医生还应设法提高其所在医疗机构的控烟能力。我国目前与无烟医疗机构相关的管理制度包括2008年3月原卫生部颁布的《无烟医疗卫生机构标准（试行）》（卫妇社发〔2008〕15号）和2009年5月原卫生部印发的《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》（卫妇社发〔2009〕48号），其分别对无烟医疗机构的评定标准和达成期限做了明确的规定。然而，笔者对上海市44家三级医院临床医务人员控烟水平的调查显示，仅有18.8%的临床医生会对有戒烟意愿的住院吸烟患者采取药物、心理或行为等方面的干预，而护理人员的比例仅为17.2%。21世纪医学的聚焦应从以疾病为中心转向以健康为中心，医院轻视对烟草的控制有违如今的医学发展方向，这种不良的惯性需要被纠正。全科医生可尝试说服所在医疗机构加大对医务人员戒烟服务能力培训的投入力度，成立戒烟工作和培训小组，有计划、有重点地对在职员工开展戒烟辅助服务相关教育和培训，定期组织考核，并抽查和随访吸烟患者的实际戒烟成功率，以把控好该医疗机构的戒烟服务质量。

3.5 推动政府履行控烟公约 WHO宣称：“世界上仅有5%的人口生活在有着反烟草法和受到控烟保护的国家”［1］。全科医生作为社区健康的“守门人”，担负着教育和支持医疗同行在其社区为建立无烟环境而共同努力的责任。这是因为，个人的健康有赖于群体健康的依托，而群体所在的社区又离不开大健康观念下的制度规范和治理模式的保障［28］。全民健康固然是政府努力发展的方向，但广大医务工作者，特别是以健康促进为主要职责的全科医生无疑是引领这一趋势的先行者。

全科医生如何投身于国家的控烟事业之中？一种可行的方式是呼吁医疗界说服政府批准并切实履行有关烟草控制的框架公约（Framework Convention on Tobacco Control，FCTC）。到目前为止，已经有168个国家批准了FCTC的烟草控制方案。FCTC将为政府提供科学的规划降低社会吸烟率，如通过增加烟草税，禁止烟草广告和促销，不允许在公共场合和工作场所吸烟，在烟草包装上印制警示信息，优化戒烟辅助服务，降低戒烟药物负担，减少烟草产品的非法交易等，同时提供国际间的科学、技术以及法律等多个方面经验的共享［29］。FCTC如果能够在全球范围内获得批准并有效执行，将在减少吸烟和减轻后果方面成为标志性的转折点。因此，医疗工作者们，尤其是以社区健康为担当的全科医生，应该参与和支持FCTC公约的履行，并不断推动新的健康社会治理格局的形成。例如，2016年11月在中国上海召开的第九届全球健康促进大会，在其发布的《健康城市上海共识》中就将“建立无烟环境”“立法保证室内无烟”“禁止烟草广告”等内容纳入了未来可持续发展目标中［30］，这与众多医务工作者们长期以来的努力是密不可分的。

4 小结

尽管目前没有任何的政策或制度规定，全科医生应为社区居民和患者提供有效的戒烟辅助服务，但全科医生从社区健康“守门人”的角色出发，信奉全民健康价值观，自觉承担起控烟先锋的职责无疑是民众的福音，其在社区和医疗圈内的行动有着时代意义。本文基于全科医生职业使命的伦理考量，提出全科医生树立自身远离烟草的示范、帮助社区居民和患者戒烟、在社区内提倡无烟环境、支持和影响医疗同行参与戒烟以及推动政府履行控烟公约是全科医生的职责所在。这些职责尽管并不繁重，但尚未被从医者普遍接受，在当前的形势下也已义不容辞。全科医生需要做好为社会控烟事业贡献力量的分内工作，尽可能地减少未来可能发生的烟草流行带来的恶劣影响。

作者贡献：姚弥、徐志杰、Joan Mitchell RN（EC）进行文章的构思与设计；李海昕进行资料收集与整理；姚弥、徐志杰撰写论文，对文章整体负责；徐志杰、张晨进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，监督管理。

本文无利益冲突。