赵 双，施丽婕

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院脾胃科，天津 300193）

溃疡性结肠炎是以反复的腹泻、腹痛、黏液脓血便为主要临床症状的一种慢性肠道疾病。属于中医“大瘕泄”“痢疾”等范畴。其发病机制目前尚不明确，发病率逐年上升，严重影响患者生活质量。自拟化瘀通阳方在临床应用中对患者病情改善及维持起到了良好作用，其组方中五灵脂的应用价值颇高，现从化瘀通阳方中五灵脂的应用角度阐述该方意义。

1 传统医学角度审视五灵脂

五灵脂首载于《开宝本草》。功效为活血止痛，化瘀止血。组方薤白、蒲黄、五灵脂共奏其效，其中五灵脂为臣药之用，辅佐君药，御邪除病。五灵脂为复齿鼯鼠的干燥粪便，临床应用中为其尿、便及杂质的混合干燥物。中医称其为“糟粕”。大肠主传化糟粕，其配合胃之通降、肺之肃降、脾之运化、肾之推动及固摄共同完成整个过程，同时大肠主津，吸收残渣中津液，由脾气转输周身，部分经三焦下渗膀胱，形成尿液。在溃疡性结肠炎发病中，病变位置亦主要定位在大肠。肠道的产物应用于肠道的疾病，是中医学类比思维中取象比类法的典型应用。

2 现代研究中五灵脂的应用意义

复齿鼯鼠喜食柏枝及其树籽，亦有报道称其在侧柏、柏子仁等食物中，仅吃侧柏叶及照山白叶（Rhododendron m icranthum Turcz.）。尤其在冬天仅吃侧柏叶[1]。目前临床上侧柏叶被广泛用于治疗各种内出血、胃十二指肠溃疡出血和便血等,止血效果确切,被视为中医临床之止血要药[2]。五灵脂是侧柏叶经过复齿鼯鼠的一系列消化的最终代谢产物。然而侧柏叶代谢为五灵脂的变化过程及疗效差异，没有相关研究佐证，因此可作为下一步研究方向。孙勇等[3]研究提示溃疡性结肠炎患者肠道菌群的改变程度与溃疡性结肠炎的病理改变严重程度具有一定关联，改善溃疡性结肠炎患者的肠道菌群失调状况对减轻肠道病理损伤可能有所帮助。调节肠道菌群粪菌移植是现代治疗溃疡性结肠炎的新方向之一。1989年，Bennet和 Brink-man在《Lancet》杂志上首次报道粪菌移植治疗溃疡性结肠炎，而那位患者就是研究者本人，也取得了很好的疗效[4]。肠道菌群环境包括细菌、真菌等，以及他们赖以存活的基础环境，他们之间相互制约、相互依存的关系，因其复杂性，目前尚未得到明确界定，邱清华等[5]研究中证实：通过对五灵脂米颗粒内生菌进行分离、纯化、观察及初步鉴定，结果表明五灵脂米也存在一定数量的内生真菌。肠道菌群组成的改变，可能会导致受着黏膜基因表达的改变、肠道黏膜免疫功能的改变、肠道生态环境的改变，以及机体代谢的改变[6]。因此可以通过肠道菌群的调整来改善并恢复溃疡性结肠炎患者的肠道环境。五灵脂虽为粪便，但是有别于标准化冻存粪便及新鲜粪便移植，然而尚未有相关研究报告显示其异同之处，故而可以作为今后研究切入点。

3 临床病例举隅

患者女，48岁，2016年10月9日初诊。主诉：黏液、脓血便间作5年，加重2周。患者于5年前无明显诱因出现腹痛、腹泻、黏液脓血便，结肠镜检查示：退镜30～40 cm弥漫性充血、水肿、糜烂，可见片状浅溃疡伴部分融合。可见内痔。余所见结直肠未见异常。病理示：（结肠，退镜30～40 cm）黏膜慢性炎症伴显著急性炎反应及深在糜烂，腺体轻度不典型增生，可见隐窝旁脓肿，结合临床，溃疡性结肠炎不能除外。确诊为“溃疡性结肠炎、内痔”，间断服用美沙拉嗪肠溶片，每次1 g，每日3次，以控制病情。近期因饮食不节出现黏液、脓血便，每日4～5次，伴里急后重，肠鸣，腹胀作痛，泻后痛减。纳食可，夜寐安。舌色黯苔薄黄腻，脉弦涩。查体：腹软，左下腹压痛，无反跳痛，肠鸣音5～7次/分。5日前结肠镜复查示：直肠、乙状结肠、降结肠黏膜（40 cm以内）糜烂、白苔、易出血。其他部位未见异常。中医诊断:大瘕泄，瘀热互结。西医诊断：溃疡性结肠炎（活动期）。治法：化瘀通阳止痛，清热凉血止血。中药处方如下：灌肠方：蒲黄10 g，薤白10 g，醋五灵脂10 g水煎保留灌肠，每日1次；口服处方：白头翁10 g，关黄柏 6 g，黄连 10 g，秦皮 10 g，炒薏苡仁 30 g，败酱草 30 g，炒白术 30 g，白芍 20 g，麸炒枳壳 10 g，姜炭10 g，生地榆 10 g，石榴皮 10 g，桔梗 10 g，延胡索10 g，制吴茱萸3 g，棕榈炭10 g，炙甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎服。同时配合口服美沙拉嗪肠溶片（莎尔福），每次1 g，每日3次。

2诊：诉出现口腔溃疡，便质稍好转，便次减少，每日1～2次，腹痛时作，便中血色鲜红，里急后重。舌色黯淡，苔薄白，脉弦涩。中药处方如下：灌肠方同前；口服处方：去生地榆加地榆炭10 g，黛蛤散10 g，地肤子20 g。7剂，每日1剂，水煎服。美沙拉嗪肠溶片（莎尔福）服用同前。

3诊：诉腹痛偶作，大便成形，便次每日1～2次，偶见日3次，无便血，偶有脓液。舌色淡红，苔薄白，脉弦。中药处方如下：灌肠方同前；口服处方：加生黄芪10 g，白芷10 g。7剂，每日1剂，水煎服。美沙拉嗪肠溶片（莎尔福）服用同前。后继患者无腹痛症状，便血症状亦见明显改善，间断应用中药保留灌肠配合服用中药汤剂改善状况。

4 讨论

《类证治裁·痢证》曰：“症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，夹糟粕积滞，迸入大小肠，倾刮脂液，化脓血下注。”此言切中痢证发病机制，溃疡性结肠炎可归属于“痢疾”范畴，辨证过程中当别病程长短与虚实，识寒热，辨气血损伤的情况，案例中患者初诊为瘀热互结之象，初期正气尚可，后期气血有所损伤，故初期治以化瘀通阳止痛，清热凉血止血之法，后期在此基础上补益气血。初诊以化瘀通阳方灌肠，药达病所，配合服用白头翁汤为基础佐以止痛、止血之品的中药汤剂，急则治其标，患者症状得以改善。2诊患者出现口腔溃疡，加以黛蛤散、地肤子缓解症状，便中继有鲜血，生地榆易为地榆炭，加强收敛止血之功，收效甚佳。3诊症状均见好转，但腹痛偶作，无便血，偶有脓液，故法度不易。白芷消肿排脓，辛散温通，改善患者大便情况，且考虑患者病程日久，气血有损，加强补益之品生黄芪，气能生血，加以正气培护。后诊无腹痛症状，便脓血症状亦见明显改善。溃疡性结肠炎病机本属：阴阳失调，脾虚湿盛，寒火凝结于下，瘀为脓血，留滞不下，寒火交战，逼迫而下[7]。中药五灵脂在治疗方剂应用中虽未为君药之属，实则司以重用，“阳气窒闭，浊阴凝痞”，其苦泄温通，专入肝经血分，《本草经疏》中言：“五灵脂，其功长于破血行血，故凡瘀血停滞作痛，……在所必用。”现代研究中：五灵脂乙酸乙酯提取物能显著降低炎症组织的前列腺素E含量，但对小鼠血清皮质酮水平没有显著影响，表明其抗炎作用可能与抑制前列腺素E的合成或释放有关[8-9]。五灵脂配伍蒲黄，活血通脉、通行药力、化瘀止痛，共行推陈出新之功，使瘀血去，故症自除。化瘀通阳方治疗溃疡性结肠炎效果明确，其中加用五灵脂可谓妙用，其与蒲黄相须为用，共奏化瘀散结止痛之功，伍薤白共奏温通之效。