赵春霞 冯海葵

1.临床资料

患者，男性，72岁，2个月前曾因车祸伤致“右侧多根肋骨骨折，右侧血气胸，胸12、腰2～4椎体骨折，肺气肿”。2018年4月8日因“咳嗽、咳痰、乏力、纳差1月余”收入急诊科治疗，诊断“肺部感染、低蛋白血症、全血细胞减少、肺部胸腔积液、肺不张、胸腔闭式引流术后”。5月10日因“肺部感染”再次入院，入院时查体：神情合作、双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口角无偏斜、伸舌居中，四肢肌力正常，双肺呼吸音弱，可闻及细湿啰音，外带右胸腔闭式引流管水柱波动2～4cm，血气分析示：SPO296%，PaO260mmol/L，血钾：2.24mmol/L。入室诊断：①全血细胞减少查因，②低蛋白血症，③电解质紊乱。19:25护士遵医嘱给予留置鼻肠管，置入至15cm时患者呛咳明显，回退鼻肠管并嘱患者低头下颌抵至前胸部，置管顺利无阻碍，置入55cm，无呛咳、气促等反应，未诉不适，心电监护示：SPO294%，HR105次/分，R25次/分，BP148/73mmHg，回抽无胃液、打气判断胃区未听到气过水声、鼻肠管末端试水无气泡溢出，不能确认位置拔出鼻肠管。换另一护士重新置管2次，2次均无阻力置管顺利，患者无呛咳、未诉不适，SPO295%，打气判断胃区均未听到气过水声。考虑鼻肠置管置入深度不够、患者1月余未进食，继续往里无阻力又置入10cm，至65cm处，往鼻肠管内注入5ml生理盐水，同时打气仍未听到气过水声，回抽抽出淡血性液体量约120ml。通知医生，考虑鼻肠管尖端到胃可能性大，遵医嘱将鼻肠管继续放置至95cm处固定，保留鼻肠管给予持续负压引流。19:55巡视患者发现鼻肠管引流淡血性液量达500ml，同时观察右胸腔闭式引流管水柱波动增大至5～10cm，立即送患者外出行CT检查。结果提示：患者液气胸，鼻肠管经气管置入到胸膜腔，致胸腔内的胸水引出。遵医嘱立即拔出鼻肠管，密观患者呼吸情况及右侧胸腔闭式引流管气泡溢出情况，夜间SPO295%～99%。次日6:00右胸腔闭式引流管无气泡溢出，水柱波动2～4cm。继续给予抗感染、呼吸支持、营养支持等对症治疗，患者逐渐恢复，于5月17日转出EICU，5月24日好转出院。

2.讨论

2.1 解剖因素 生理呼吸道鼻、咽、喉的生理弧度阻力最小，而鼻、咽、食管路径的舒畅度远不如前者，这既是临床上经鼻盲探易于经口气管插管的重要解剖学基础，但也为鼻肠管误入气道埋下隐患[1]。而护士无意识进行置管术前的病史评估，患者插管后行CT检查提示患者食道口明显狭窄，更增加置管困难性和风险系数，考虑是患者多日未能进食、营养不良所致。

2.2 疾病因素 该患者有外伤史，右侧多根肋骨骨折，CT提示：双肺下叶及右肺中叶部分肺不张；患者电解质紊乱，血钾2.24mmol/L，存在低钾血症、低钾型周期麻痹，球麻痹会导致保护性呛咳反射被抑制或减退，鼻肠管误入下呼吸道无症状而不易被发觉；同时，石英等[2]认为胃管误入气管的高危因素包括吞咽反射迟钝，如老年患者、咽喉部肌肉运动和感觉障碍患者；吞咽动作不协调，如精神过度紧张、躁动不合作的患者等。该患者高龄、身体衰弱，继而存在气管反应性降低或黏膜神经对异物不敏感，鼻肠管误置入气管，患者无发绀、呛咳等典型症状，注入生理盐水无反应，SPO2无下降，回抽有大量淡血性液体，以致操作护士及临床医生误认为置管顺利无阻力，有大量内容物引出，置管到位。

2.3 鼻肠管材料因素 有文献报道，认为胃管直径与气管直径的比例越低，则越容易进入气管，短时间内对患者通气功能影响越不明显[3]。案例中给该患者使用的是复尔凯CH10-145螺旋型鼻肠管，外径3.23～3.38mm，约为气管直径1/8。若为清醒患者，通过说话声音变得嘶哑或不能发声，可以判断误入气管。如果患者进行过或正在进行气管插管术，对于如此细的鼻肠管置入反应性明显下降，而耐受性提高。我科2017年发生的另2例误入气管的案例，患者就为气管插管呼吸机辅助呼吸，患者置管无症状、氧合完全不受影响，因置入不畅，使用喉镜检查发现误入气管，及时拔出并在喉镜可视下通过食道成功置管。

2.4 鼻肠管置入方法 临床常用鼻肠管留置包括盲插法、电磁导航定位法、胃镜引导法、X线或B超引导法，各种方法均有其优缺点，不可一概而论。方便易行的盲插法，有文献报道，经熟练和经验的医生或护士操作，盲插法的成功率能达80%以上[4]，我科置管成功率远高于该数据。故对该患者施行的是盲插法，ICU工作9年的护士置管，置管在无阻力情况下置入55cm，从解剖学角度考虑，部分患者此长度胃管侧孔不能完全进入胃内，故而又增加10cm，置入到65cm，抽出淡血性液体，置管顺利无阻碍，患者无症状，SPO2无下降。以致误导判断，认为从气管内不可能抽出大量液体，更证实置管到胃的可能性。

2.5 置管判断方法 确认鼻肠管到胃的方法仍选用书上传统三种判断方法：听气过水声、抽出胃液、气泡溢出法。该患者多日未进食，会影响操作者的判断，回抽无胃液；打气胃区无吹风样的回声更无气过水声；鼻肠管末端置入水中无气泡溢出。在置入到65cm时，抽出无胃内残渣的洗肉水样内容物，量多于10ml。误判断在胃内，继续置管达95cm处，抽出更多液体，更是确定无疑。以上三种传统方法存在很大局限性，讨论如下：

2.5.1 抽胃液法：置管顺利，但鼻肠管侧孔贴壁，患者禁食或大量呕吐、服用抑制腺体分泌药物、营养不良伴脱水，可导致抽取胃内容物困难或无胃内容物；另外因患者胃肠炎、出血或肠梗阻均有可能改变抽取液颜色、透明度以及pH值，均会影响判断结果。此方法对于危重症患者局限性过大。

2.5.2 听气过水声法：是判断鼻胃肠管置入到胃内最安全可靠、最易于操作的方法之一，但要确保听诊位置正确，有文献报告成功率可达97.6%，也是我科必用的方法，但要注意区分，空气注入气管产生的声音及声音的传导、肠鸣音干扰判断。但胃区能听到气过水声或吹风样的声音，是可以判断置管到胃的，但胰腺炎患者慎用。

2.5.3 水碗试气泡溢出法：缺陷为胃内也存在空气(尤其是婴幼儿)，可导致误判也存在误吸的危险，其更易发生于机械通气的危重患者，此方法对危重症患者不可取。梁勇东[5]认为患者有肋骨骨折、血气胸、肺不张时，无论什么样式的胃管误入气管也不会溢出大量的气体。该例患者完全证实此结论。

2.6 医护因素 ①紧急执行医嘱，思维定势的误导：置管误入气管患者应该即刻出现呛咳、气促、紫绀、SPO2明显下降等典型症状，该患者均无；置管前未进行评估、未测量鼻尖到耳垂再到剑突的距离，凭经验考虑成年人正常体型到胃距离为45～55cm。②经验主义、知识陈旧：临床护士仅用书本知识较为滞后，缺乏对新知识、新信息、新技术的补充和学习，对循征方法的应用不熟悉。③风险意识缺乏：医生未给提供相关病史资料，操作护士置管前对相关疾病资料未采集评估，对危重症患者疾病影响因素和个体因素缺乏评判意识。

3.对策

3.1 循征评估 循征评估贯穿于置管始终：置管前，评估置管时机、患者置管的方法及可行性；置管时，评估患者安全性；置管后，评估导管尖端位置的准确性。

3.2 置管方法

3.2.1 胃镜辅助下置鼻肠管：可避免反复插管，缩短置管时间，直视下将尖端置入预定位置，成功率可达95%，但费用高，患者舒适度差，危重症患者操作受限大。推广床旁胃镜引导下置管可解决危重患者不能搬动的状况。

3.2.2 床旁纤支镜直视下置管：阮佼[6]则运用床旁纤支镜在32例危重患者中置管成功率100%，未出现严重并发症，由于纤支镜细，更适合于食管狭窄的患者。

3.2.3 磁导航：对危重患者,经电磁定位导航仪引导下放置鼻空肠营养管成功率较高,不良反应少,为危重症患者实施早期肠内营养提供了更为安全有效的途径[7]，置管成功率为97.6%,平均置管时间为16分钟，但费用高。

3.2.4 气管导管引导下置管：适用于ICU病区麻醉诱导下对意识障碍或危重症患者经口腔一次性置管，避免误入气管。

3.2.5 床旁超声引导下定位鼻空肠置管：仍需经鼻插入胃腔同胃管盲插方法，超声定位引导鼻肠管进入胃窦，该技术在ICU老年危重患者床边实施安全可行。

3.2.6 X线引导下置管：操作不便、费用高、有放射线累积的危险性，可选作判定位置的首选方案。

3.2.7 术中放置：只能针对需要进行手术的患者可行，局限性更大。

3.2.8 盲插法：该方法侵入性小，经济方便，成功率与风险并存，但仍是临床首选，位置判断无疑是必须准确。

3.3 判断标准 X线是确认鼻胃肠管位置的金标准，进行X线检查前期，可提高盲插置管的成功率，降低误插风险，我科运用综合改良床旁判断方法：视、触、听、查递进式叠加护理诊断法，尽早终止意外事件发生。

3.3.1 可视法：使用喉镜、纤支镜在X线检查前可视下确认位置。

3.3.2 触诊法：在鼻肠管置入胃区的位置时通过鼻肠管向胃内快速注入20ml空气，同时手掌置于患者左侧肋弓下缘胃肠区，置于胃肠区的手掌可触到明显震颤感。卫庆等[8]报道触诊法准确率为98%，准确率高于听气过水声，临床实施效果满意。

3.3.3 听诊法：听诊器置于剑突下方胃区，通过鼻肠管向胃内快速注入20ml空气，听到一次吹风样注气声，如听诊呼吸音一样，但所不同的是只有呼声没有吸音；听诊难确定时可用50ml注射器，抽20ml空气+5ml灭菌注射用水或生理盐水，水在前快速注入胃区，听到明显气过水声，可证实导管在胃内。如果误入气管内，5ml灭菌注射用水并未超过气道湿化液体量，也可刺激患者出现典型气道反应，回抽有泡沫样液体。

3.3.4 查诊法

3.3.4.1 气泡逸出规律法：患者呛咳会伴随有大量气泡逸出，观察气泡逸出的规律，气体逸出呈“吸出、呼停”，则导管在胃内；相反气泡逸出呈“呼出、吸停”，判断在气管内，应立即拔出[9]。

3.3.4.2 延迟判断法：置管顺利，未抽到胃液、触不到震颤感、听不到气过水声、也无气泡逸出，患者无异常，可保留鼻胃管在胃内，接负压引流球或水封瓶，1～2小时后再行判断。观察引流球内是气体还是胃液而明确位置[10]。

4.结论

鼻肠管置管位置错误临床并不少见，而鼻肠管置管经咽入胃是必经之路，准确判断到位，传统的三种判断到胃的方法临床案例以充分证实其局限性和高风险性，不能应对临床危重症患者复杂多变的情况，难满足临床可行、安全、高效、实用性的要求，此三种方法2005年已被英国鼻胃管位置安全测试指南废弃，而该病例也再次说明采用传统方法确定到胃位置存在不足。对于危重症患不能单纯以一种方法判断，多考虑患者的疾病影响及个体差异采取综合改良胃内位置的判断方法，运用视、触、听、查递进式叠加护理诊断法，建议能可视就一定不盲插，有疑虑时尽早拔管，可视帮助下早置管，提高置管安全性和成功率，减少患者痛苦，提高工作效率，减少不良事件发生，保障临床护理置管安全，解决临床护理操作问题，以上递进式叠加护理诊断法值得临床推广，并进一步探讨研究。