辜 莹 赵 洁 李 敏

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)通过外周静脉把导管放进患者体内，同时把导管尾部放在身体锁骨下静脉亦或上腔静脉处。这种穿刺术的长处是操控较为简易、有效穿刺率高、置管用时长、合并症不多等[1]。其可确保如下患者长时间通过静脉使用相关药物：需长时间化疗的癌症患者、需不断输入血液与血液制品的患者、肠胃外需要营养的患者。当然，置管方式有别，患者的满意率、舒适度以及合并症的发作率等指标亦不一样。2016年7月至2017年6月，本院肿瘤科对180例患者依次采取三种置管办法，然后追踪、剖析有关讯息，相关报导如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 从2016年7月至2017年6月期间在本院肿瘤科接受治疗的需要开展PICC置管的患者中随机选取180例，男性66例，女性114例，年龄37～80岁，平均年龄(55.2±7.7)岁；病症类别：乳腺癌70例，结直肠癌44例，肺癌30例，食道癌12例，宫颈癌10例，胃癌10例，肝癌4例。依照进院的前后顺序把180例患者划分成传统组、塞丁格组、超声+塞丁格组，每组60例。进院之后逐项开展查检，在性别、年龄、穿刺的血管、病症类别、凝血功用之类常规情况方面，三组差别不存在统计学价值(P>0.05)，具备可比性。全部患者都对此次调研知晓而且认可，同时此项研究获得了医院伦理委员会的批准。

1.2 方法 本院PICC中心派出专科护士，由他们负责所有置管。以往的办法是让患者平卧，将接受置管的上肢外展90°，基于患者肘部血管的解剖方位先确定血管走向，通过抚触血管以评判其弹性状况，同时标出方位。量出置管的长与上臂围(肘上10cm位置)，备出无菌区间、给穿刺点消毒，将18G穿刺针刺入血管，拔出鞘之后放进导管，一直放到需要的长度后将导丝拔出，固定住导管。改良之后的塞丁格技术以过去的PICC置管为基础，选取小号长针头(22G)的穿刺套装穿刺静脉，到达血管后利用穿刺针送入导丝，放入长度小于20cm，手法必须柔和轻巧，同时依照送进导丝过程是否通畅以及导丝送进的长度来评判可否置管。导丝以左手稳定后撤掉穿刺针，用手术刀将穿刺点皮肤纵向划出3～5mm的切口，然后由导管尾部置入扩张器，放至血管后再把扩张器与插管鞘分开，同时以右手将扩张器与导丝同时撤离。以左手中指与示指按压插管鞘的最顶头，以拇指堵住鞘口以免出血，再以右手慢慢地把导管送到预估的长度后小心拔出血管鞘并撕裂。迅速抽取回血，再接20ml注射器轻轻地注入生理盐水，确认顺畅之后拔出导丝，连上BD安全接头后冲管，消毒固定。血管超声引导下采取改良后的塞丁格技术，是通过超声引导评判患者的血管状况，选取粗直静脉，回避静脉瓣。医学实践中常常选择右边的贵要静脉当作穿刺点[2]，大多于肘上4～5cm处，确定后标出穿刺点。垫上无菌巾、消毒、着隔离服，穿刺时于超声探头上涂抹耦合剂，然后以无菌腔镜套裹住，放在穿刺点上面，再一次查看血管状况。绑止血带，在超声指引下穿刺，穿刺时坚决遵照疾控中心相关操作规定，流程和改良后的塞丁格一样。三种方式置管之后均需开展X线摄片以确定导管顶端方位正常与否(正常方位是导管顶端于上腔静脉中下1/3位置)，每个患者均构建PICC置管养护记录本。

1.3 评价指标 查看并登记三种置管方式在置管时一次成功的概率、个别部位的渗血状况、静脉血栓与静脉炎的出现概率以及置管用时等。

2.结果

三种置管办法运用成效对比表明：同传统组与改良的塞丁格组相比，在置管用时、穿刺时一次成功率、个别穿刺部位渗血、静脉炎与静脉血栓的出现概率等指标上，超声+塞丁格组都更加优秀(P<0.05)。超声+塞丁格组PICC置管在一次成功率(100%)、个别部位渗血状况、静脉血栓与静脉炎的出现概率以及置管用时上对比，都存在统计学差异(P<0.05)，在导管引发的感染等指标，差异则不具备统计学意义(P>0.05)，见表1。

注：a：同传统组对比，P<0.05；b：同赛丁格组对比，P<0.05。

3.讨论

3.1 超声引导之下结合改良的塞丁格技术开展PICC置管提升穿刺的一次成功率 由表1可见，在穿刺一次成功率方面，超声+塞丁格组显著地比塞丁格组与传统组高(P<0.05)。其置管时可以做到全部成功[3]，高于刘莎[4]报导的成功率。以往PICC置管时需患者肘部血管能不借助工具即可较为饱满，然而实践中不少患者的血管状况极差，运用此类方式置管并不恰当。改良后的塞丁格技术通常运用于患者用药之后引发静脉损害、肥胖与水肿等，能把PICC置管的成功率由78%提升至84%[5]。另外，因为穿刺点选取了肘上血管，回避了由于肘部关节运动而导致的肘部肌肉屈伸对导管的牵扯，让导管于穿刺点里外滑移进而摩擦、伤害血管内膜，直到引发静脉炎[6]。然而，因为这种技术采取盲穿，操作人员掌握不了血管的走向，加大了对四周组织及静脉伤害。只靠穿刺人员的感觉寻找血管的技巧来找到血管位置，可能造成对血管的位置确定不准，无法发现四周组织与神经导致置管频次加多，引发静脉、四周组织与神经的机械性伤害。血管超声设备能够制作出彩色多普勒超声血流图像，能够直接观察到血管，并且可分辨出动脉与静脉，在置管未开始时即可评判血管，进而回避掉动脉与静脉瓣，降低损伤，节省置管用时，降低个别位置的渗血，让穿刺一次成功率超过99%，尤其是过去那些由于没有穿刺条件而不能穿刺的血管，利用此种方法，穿刺时的一次成功率可高达95.90%[7，8]。超声+塞丁格PICC置管可大幅提升极端困难血管的置管成功率，同时把穿刺位置拓展至离肘窝超过4cm的上臂[9]。同步用思乐扣固定导管，让其更可靠、美观，能提升患者的满意率与舒适程度。

3.2 超声引导下运用改良的塞丁格技术开展PICC置管降低合并症发生率 由表1可见，超声+塞丁格组置管之后个别部位渗血率、静脉血栓与静脉炎的出现概率同传统组与塞丁格组相比，均显著降低(P<0.05)。以往的置管办法与单一的塞丁格办法穿刺处通常选取肘窝四周，不易固定，在肘部关节活动时，导管易跟着相关肌肉的活动而于穿刺处滑移，从而持续摩擦血管内膜导致置管早期个别部位出现渗血。同样地，由于导管持续地在里外滑行移动，易把外面的细菌引进血管里，引发静脉血栓、静脉炎以及导管有关的感染。超声指引之下运用塞丁格技术开展PICC置管能把穿刺处转至离上臂肘窝超过4cm，避免由于肘部关节反复活动而损害血管内膜的风险，降低了穿刺后个别部位渗血、出现机械性静脉血栓、静脉炎与感染的可能性[10]。因为超声+塞丁格PICC置管于肘上4cm位置进针，其是贵要静脉处在肘窝上和上臂中点略下透过深筋膜的地方，患者在屈肘时，肱二头肌收缩没有被牵扯，导管较稳。贴膜下沿处于肘部关节上，运用思乐扣固定导管后不会出现牵扯后的不舒服感，同时能回避肘部的汗渍引发患者不适感，提升了患者的舒适程度[11]。相关研究[12，13]指出，临床中机械性静脉炎的发病率能达到15.15%，穿刺频次愈多，发作概率愈大。引发静脉炎的原因是：①导管口径既粗又大，对血管壁有不良作用；②稳固方式不当，置管位置不牢固，导致导管滑移；③穿刺位置过于接近关节部位，由于关节运动导致导管和血管持续摩擦引发相关反应。此外，在置管时因为血管鞘、穿刺针与导管可能会机械式刺激静脉内膜与静脉瓣，引发血管产生变态反应[14，15]。超声+塞丁格组PICC置管时引发静脉炎的概率同传统组和塞丁格组相比，则显著降低。然而，在导管感染上的对比，差别不具备统计学意义(P>0.05)，或许是由于此次调研的样本数目少，没有真实地反馈状况，以后的研究将持续探究此类现象。

3.3 超声引导下结合改良的塞丁格技术开展PICC置管缩减了置管用时 超声+塞丁格组置管用时同传统组以及塞丁格组对比，存在统计学差别(P<0.05)。而且因为置管用时少，降低了一些部位露出的时长，降低了感染的风险，亦降低了由于出现静脉炎与静脉血栓的危险而加大患者的救治费用，提升了患者的满意率。

4.小结

血管超声引导下结合改良塞丁格技术开展PICC置管，同传统方式以及改良塞丁格技术PICC置管比较，患者在彩色B超上的花费变多，然而置管的成功率加大了，一次成功率超过99%，手术后一些部位渗血量不多、患者舒适程度升高，静脉血栓、静脉炎、导管感染率等指标都下降，降低了后续或出现合并症而让患者支付的相关诊治费用，提升了患者的满意度，确保了各类诊治药物的有效运用，具备在实践中推广的价值。