新生儿脐静脉置管合并乳糜胸的护理

2018-01-20方利娟蒙好好江斓燕陈妙兴李启婵李卫林

中国实用医药 2018年29期

方利娟蒙好好江斓燕陈妙兴李启婵李卫林

脐静脉置管是用于新生儿科的一种静脉置管方式, 是通过脐静脉直达下腔静脉建立起静脉通路, 常用于输注药物、静脉营养、中心静脉压监测及换血等［1］, 已逐渐成为抢救新生儿的重要手段。乳糜胸是指乳糜样淋巴液漏入胸腔引起,是新生儿期胸腔积液的常见原因, 可引发严重的呼吸困难、营养和免疫功能障碍, 病死率高达20%～50%［2］。脐静脉也是引发新生儿乳糜胸的一个重要原因, 近年来, 随着新生儿心胸外科手术与中心静脉营养疗法的开展, 由静脉置管引起乳糜胸的病例逐渐增多。有研究报告［3］, 新生儿静脉置管导致乳糜胸预后取决于能否早期诊断和及时恰当的治疗。现回顾性分析本科室2018年1～3月收治的2例因脐静脉置管并发乳糜胸新生儿的病历资料, 探讨其原因及护理方法, 以期为临床护理提供参考。现报告如下。

1 临床资料

病例 1：患儿 , 男 , 胎龄 30+3周 , 第 2 胎 , 出生体重 1540 g,因“胎盘早剥伴出血”剖宫产出生。出生后因早产儿、呼吸困难收治入院。Apgar 评分出生 1 min 10 分 , 5、10 min 均为 10 分。测体温(T)35.0℃、呼吸频率(RR)65次/min、心率(HR)137次/min, 血糖1.8 mmol/L。入科时气促、呻吟、口吐泡沫、见明显吸气性三凹征、精神反应差。予持续气道正压通气(CPAP)辅助通气、肺表面活性物质注入等治疗。患儿于入院第2天行脐静脉置管, 局部消毒后辨认脐静脉(位于脐带切面的12点钟位置), 脐静脉置入8 cm, 床边X线摄片定位, 导管尖端位于第9胸椎体层面, 连接输液管道。置管第5天患儿开始逐渐出现呼吸困难明显, 吸气三凹征逐渐加重,急查胸腹片示双肺呈白肺改变, 予以气管插管, 高频呼吸机辅助呼吸。胸部B超检查提示右侧胸腔积液。行胸腔穿刺术,抽出类似血浆样液体5 ml并送检。积液乳糜试验阳性, 考虑为脐静脉置管引起的乳糜胸。拔除脐静脉导管, 预防性使用抗生素等处理, 2 d 后再次复查X片提示胸腔积液渐消失, 病情好转。

病例 2 ：患儿 , 男 , 胎龄 28+5 周 , 第 2 胎 , 因胎膜早破在本院自然分娩 , 出生体重 1290 g, Apgar 评分出生 1 min 10 分 ,5、10 min 均为 10 分。因早产、生后呼吸困难入住新生儿重症监护室 (NICU), 测 T36.0℃、RR 46 次 /min、HR 154 次 /min,血糖4.1 mmol/L。入院后予CPAP辅助通气, 入院第2天行脐静脉置管, 进入深度为 7.5 cm, 导管顶端位于第9胸椎处。第3天反复出现呼吸暂停, 呼吸浅促 , 明显三凹征, 氧浓度调至40%, 血氧饱和度仍有波动于85%～89%, 予气管插管,改同步间歇指令通气(SIMV)呼吸机辅助呼吸。X线胸片提示双肺呈白肺, 急诊B超显示右侧胸腔积液, 遂行胸腔穿刺,抽出乳白色液体6 ml, 积液乳糜试验阳性 , 考虑为脐静脉置管引起的乳糜胸。拔除脐静脉导管, 经给予全肠外营养、补充白蛋白、丙种球蛋白等营养支持。1 d后呼吸状况有所改善,再次复查X片提示胸腔积液渐消失, 病情好转。

2 护理方法

2例新生儿脐静脉置管发生乳糜胸的原因考虑为中心静脉压过高影响了胸导管的回流, 导致胸导管的扩张、破裂。护理方法如下。

2.1 胸腔引流的护理行穿刺引流术时配合医生严格执行无菌操作, 妥善固定引流管, 防止脱落、移位、打折的发生 ,评估水柱波动、胸腔引流管外露标志。保持引流管的通畅,胸腔引流瓶须低于患儿 60 cm, 每 2小时挤压1次引流管, 观察引流液的量、颜色以及性状, 如怀疑引流管堵塞时立即向医生汇报, 本组2例患儿均未发生脱管及引流管堵塞。观察穿刺口周围有无渗液、渗血、红肿等。夹闭胸腔管后密切观察患儿的RR、节律的变化, 注意患儿有无突然出现烦躁、发绀、气促等气胸症状［4］。乳糜胸患儿的胸腔积液常反复发生, 应加强观察。

2.2 饮食和营养支持禁食是减少乳糜液产生的关键［5］,可直接阻断肠道吸收乳糜颗粒的来源, 促进破裂口愈合。本组2例患儿禁食期间给予非营养吮吸, 保持其安静。给予肠外营养支持, 如输注20%脂肪乳、6%小儿氨基酸、脂溶性维生素等维持患儿的营养需求。静脉输液时因采用为泵控制液量匀速泵入, 维持稳定的进汤速度, 禁食期间每8小时监测血糖, 防止心力衰竭、低血糖、休克等并发症。每日晨测量空腹体质量, 每日评估患儿的肤色, 持续监测肝肾功能指标结果, 预防胆汁淤积综合征的发生, 血生化球蛋白＜20 g/L时输注血浆。

2.3 积极控制感染患儿诊断为乳糜胸后, 血常规结果显示白细胞增高、C 反应蛋白增高, 遵医嘱输注丙种球蛋白、美平等治疗。由于胸腔穿刺、气管插管等操作增加了患儿的感染风险, 因此护理过程中必须积极控制感染风险, 预防医源性操作导致的感染。在对患儿实施护理时严格无菌操作,病室每 8 小时通风1次, 30～60 min/次, 做好患儿的口腔护理、呼吸道护理, 接触患儿前后洗手, 衣服、床单及布类物品每日更换。每班加强感染风险的评估, 严格执行交接班制度。

2.4 胸腔内注射红霉素的护理若胸腔引流治疗后乳糜液未见明显消失, 可遵医嘱经患儿患侧胸腔内缓慢注入20～30 mg/kg的红霉素+生理盐水。在注入红霉素前, 需将胸腔积液抽净后给予杜冷丁1 mg/kg 肌内注射镇痛, 接心电监护和血氧饱和度(SpO2)监测, 注入红霉素过程中注意转动患儿,变换不同的体位, 让药液在胸膜腔内均匀分布。注入过程中注意观察患儿呼吸、心率、血压、血氧饱和度和精神状况等,若血氧饱和度下降, 给予鼻导管给氧、安抚。注射完成后夹闭胸腔引流管 , 24 h 后方可放开继续引流。

2.5 基础护理帮助患儿勤翻身, 做好皮肤护理并做好记录, 及时更换尿片, 选用棉质细软的包被, 局部皮肤使用创可贴保护, 以减少患儿哭闹时双手足局部皮肤反复摩擦造成的红肿皮损。同时观察患儿受压部位的皮肤, 如枕部、背部、尾骶部及臀部等, 有无红肿、破溃和糜烂［6-8］。本组中有1例患儿哭闹较为剧烈, 给予静脉推注10 mg/kg的苯巴比妥以及0.5 mg/kg的水合氯醛保持镇静。准确记录出入量, 维持液体的正负平衡, 出量＞4 ml/kg时复查电解质, 避免出现水电解质紊乱。