陈庆华 何锡志 熊廷亮 谭丽沙

股骨粗隆间骨折是临床常见的髋部骨折, 老年人多发。近年来, 早期行人工关节置换术治疗老年性股骨粗隆间骨折被逐渐广泛应用于临床。目前, 髋关节置换术多采用后外侧入路法, 但这种手术入路方法难以取得较好的暴露术野, 局部软组织玻璃操作较多, 而且手术过程中需反复进行透视,手术时间和手术风险大为增加［1］。为减少老年性股骨粗隆间骨折患者的手术风险, 提高手术治疗效果, 本院尝试应用改良前外侧入路半髋关节置换术治疗老年性股骨粗隆间骨折患者, 取得了可喜的疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年10月～2017年10月本院收治的96例老年性股骨粗隆间骨折患者作为研究对象, 患者均经临床症状、体征、X线及CT检查等确诊。按照治疗方案不同将其分为对照组和观察组, 每组48例。对照组中男28 例,女20例；年龄64～78岁, 平均年龄(72.58±4.12)岁；致伤原因：35例患者属跌倒致伤, 10例患者属车祸致伤, 3例患者属高空坠落致伤。观察组中男27 例 , 女 21例；年龄64～80岁,平均年龄(72.58±4.12)岁；致伤原因：36例患者属跌倒致伤,10例患者属车祸致伤, 2例患者属高空坠落致伤。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 观察组患者行改良前外侧入路半髋关节置换术,具体手术步骤如下：手术体位选择为平卧位, 先做一纵形切口, 位于股骨大粗隆中心位置, 具体范围为股骨大粗隆上4 cm至大转子下3 cm。为明确臀中肌前后缘的前后位置, 需将阔筋膜纵向切开, 随之寻找大转子的骨折分离处, 先观察臀中肌肌纤维的走向然后钝性分离其前缘和后缘, 此时可上翻大转子、臀中肌、臀小肌, 确保前外侧关节囊显露, 股外侧肌为手术切口的下段, 为使前侧关节囊显露充分, 需顺着股骨前侧加以剥离, 实施两步截骨法做“T”形切口使前侧关节切开, 具体方法如下：为使股骨颈和小粗隆骨折块复位,第一步的操作应先于头下水平进行截骨处理, 将股骨头取出,确保髋臼充分显露, 复位完成后, 应进行临时固定处理, 采用的材料可为钢丝或者不可吸收线。下一步的处理为, 做斜形截骨处理, 位置位于小转子上方1.3 cm, 股骨粗隆部较大的骨折块应尽量保留。使用扩髓器进行扩髓处理, 以大粗隆顶端为基准点, 确保假体股骨头的中心与其在同一水平线上,扩髓处理完成后, 根据不同患者的具体情况选择生物型人工双极股骨假体柄应用于手术中, 进行试模, 植入理想颈长的股骨头假体, 缝合带有臀中肌、臀小肌的大转子骨折块到原来的位置, 并逐层关闭手术切口。对照组患者行后外侧入路半髋关节置换术治疗, 具体手术步骤如下：手术体位选择为侧卧位, 入路方法选择髋关节后外侧入路, 为确保关节后侧显露充分, 对外旋短肌群做切开处理, 在此过程中, 确保臀小肌、臀中肌在股骨大粗隆位置处的附着点得以保全。将关节囊切开后使用与观察组相同的两步截骨法。后续手术操作同对照组, 植入股骨头假体后, 对外旋短肌群进行缝合, 关闭手术切口, 常规留置引流管。

1.3 观察指标及判定标准 对比两组患者的手术情况(手术时间、术中出血量、住院时间)。同时对两组患者术后髋关节功能恢复情况进行比较, 采用Harris评分标准进行评定 , 满分 100 分 , 90～100 分判定为优 , 80～89 分判定为良 ,70～79 分判定为可, ＜70分判定为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量及住院时间对比 对照组和观察组的手术时间分别为(76.85±15.34)、(55.74±12.13)min, 术 中出血量分别为 (430.22±15.54)、(268.36±30.18)ml, 住院时间分别为 (20.78±4.53)、(15.67±5.22)d, 观察组术中出血量少于对照组, 手术时间和住院时间均短于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组患者髋关节功能恢复情况对比 对照组中优14例,良 18例, 可 10例, 差 6例 ；观察组中优24例, 良17例, 可5例, 差 2例；观察组患者的优良率85.42%(41/48)显著高于对照组的66.67%(32/48), 差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

对于老年性股骨粗隆间骨折的治疗, 临床常规采用牵引及复位内固定治疗该病。但由于老年患者身体机能较弱, 多伴有一定程度的骨质疏松, 且属于不稳定型骨折, 常规治疗方式难以达到满意的治疗效果。及时进行手术治疗, 以尽早恢复患者骨折部位力学结构的完整性, 对于改善患者的预后、提高患者后期生活质量有重要的临床意义。人工关节置换术近年来在老年性股骨粗隆间骨折的临床治疗中应用越来越广泛, 临床研究发现, 其优势在于患者能尽早下地活动, 减少了患者因长期卧床引起的肺炎、泌尿系感染、压疮等并发症的发生［2,3］。在本研究中, 观察组和对照组分别采用改良前外侧入路半髋关节置换术和后外侧入路半髋关节置换术, 后外侧入路方式借助对外旋肌肉的切断使病变髋关节得以充分显露, 切口较大, 解剖层次多, 术中出血量大, 手术风险较大。而改良前外侧入路方式, 借助大粗隆骨折线, 不需要将臀中肌和臀小肌加以切开, 手术操作难度和术中出血量大大降低, 同时有利于患髋外展肌力的保持, 患者术后恢复更快［4-8］。本研究中, 观察组术中出血量少于对照组, 手术时间和住院时间均短于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者的优良率85.42%显著高于对照组的66.67%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。提示改良前外侧入路方式较后外侧入路方式更具优势。

综上所述, 对于老年性股骨粗隆间骨折的手术治疗方案,改良前外侧入路半髋关节置换术是一种优选手术方案, 临床可予以推广应用。