孙瑞芳

子宫瘢痕妊娠是指受精卵种植于既往子宫下段剖宫产瘢痕处并生长发育, 是一种罕见且危险的异位妊娠, 可导致子宫破裂、大出血, 危及患者的生命安全［1］, 及时治疗是改善患者预后的关键。近年来, 虽然各大医院都在控制剖宫产率,但总体效果并不理想, 子宫瘢痕妊娠的患者逐渐增多。目前,临床上对子宫瘢痕妊娠无统一的治疗指南。安全、有效的治疗子宫瘢痕妊娠是值得研究的重要课题。为了探讨合理的治疗方法, 现选取本科室 2015年5月～2017年10月收治的22例子宫瘢痕妊娠患者为研究对象, 对其治疗方法及效果进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科室2015年5月～2017年10月收治的22例子宫瘢痕妊娠患者为研究对象。纳入标准：均有剖宫产史；均由影像学检查确诊, 提示子宫瘢痕妊娠；均签署知情同意书；上次产程中无不良分娩事件发生；停经时间在12周以内。排除标准：病历资料不完整；合并有严重的糖尿病、高血压、肝肾功能障碍等；合并滋养细胞疾病；合并子宫肌瘤所致的瘢痕；合并肿瘤疾病；合并有卵巢囊肿、严重的盆腔感染；生殖道畸形；人工流产手术禁忌证。患者年龄23～39岁, 平均年龄(29.45±7.24)岁；剖宫产距本次妊娠时间6个月～5年, 平均时间(2.14±1.05)年；孕次1～4次,平均孕次 (2.02±1.03)次；产次 0～2次 , 平 均产次 (1.06±0.33)次；1次剖宫产史者19例, 2次及以上剖宫产史者3例；B超联合磁共振确诊10例, B超结合CT确诊1例, 直接B超检查确诊11例。所有患者均有停经史；其中13例患者伴有阴道流血、下腹部疼痛；无明显症状者9例；B超下孕囊长径为 5～60 mm, 平均孕囊长径 (29.48±14.54)mm ；子宫内膜厚度 4～13 mm, 平均子宫内膜厚度 (7.45±2.72)mm。

1.2 诊断标准 参照2016年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识［2］, 符合以下标准者可诊断为子宫瘢痕妊娠：①患者有子宫下段剖宫产史与停经史；②血清β-HCG显著升高或尿妊娠试验呈阳性反应；③存在阴道流血现象；④伴有或不伴有腹痛；⑤B超、磁共振等检查均提示子宫瘢痕部位大小不等包块。

1.3 治疗方法 患者入院后均经B超、磁共振或CT等及β-HCG水平检查, 结合患者的年龄、病情(孕周、子宫切口厚度、临床表现等)、生育要求来选择治疗方法。具体如下：①3例大出血予以子宫动脉栓塞术治疗：利多卡因局部麻醉后, 于右侧股动脉进行穿刺, 留置 6F股动脉鞘管, 将双侧子宫动脉采用明胶海绵颗粒栓塞, 加用甲氨蝶呤。子宫栓塞术后1例经腹子宫瘢痕病灶切除, 2例行清宫术治疗。②1例宫腔镜下清宫术治疗：静脉麻醉后, 膨宫后在宫腔镜的辅助下, 行清宫术治疗。③8例直接经腹切除病灶：常规麻醉后直接开腹行子宫局部病灶切除及子宫修补术。④5例经阴道手术治疗：麻醉后沿膀胱宫颈间隙切开阴道黏膜, 上推膀胱后暴露子宫瘢痕切口, 在探针引导下切除剖宫产切口憩室及其周围的瘢痕组织, 清理该处妊娠组织并予缺陷修补。⑤4例行B超监护下负压吸引：在超声引导下将吸头伸入宫腔, 以负压将胚胎组织吸出, B超检测宫腔无异常回声后立即停止操作。⑥1例予以药物流产：口服50 mg/d的米非司酮, 第3 天予以米索前列醇 400 μg 口服 , 米索前列醇 200 μg 纳阴。治疗1个疗程后无显著效果可进行第2个疗程治疗。

1.4 观察指标及判定标准 观察患者治疗后β-HCG降幅、β-HCG转阴时间, 孕囊下缘距剖宫产瘢痕距离, 出血量, 子宫内膜厚度, 治疗效果。治疗效果判定标准：治疗过程中未见大出血, 治疗后孕囊清除, 包块缩小或消失, 血清β-HCG显著下降, 阴道不规则流血停止为治疗成功；若β-HCG无明显变化, B超下孕囊未见明显缩小, 血流丰富为治疗失败。

2 结果

22例患者均治疗成功。①子宫动脉栓塞术：子宫内膜厚度(8.3±2.7)mm, 孕囊下缘距剖宫产瘢痕距离(1.3±0.5)mm。术后β-HCG降幅(16745.4±12741.2)mIU/ml, β-HCG转阴时间(38.48±15.21)d, 术中出血量(47.5±13.5)ml。②宫腔镜下清宫术：子宫内膜厚度5.3 mm, 孕囊下缘距剖宫产瘢痕距离0, 术后β-HCG降幅157.4 mIU/ml, β-HCG转阴时间 4.0 d,术中出血量505.3 ml。③直接经腹切除病灶：子宫内膜厚度(6.3±2.1)mm, 孕囊下缘距剖宫产瘢痕距离0, 术后β-HCG降幅(42031.4±604.7)mIU/ml, β-HCG转阴时间(46.4±14.5)d,术中出血量(417.4±122.4)ml。④经阴道手术：子宫内膜厚度(6.0±2.5)mm, 孕囊下缘距剖宫产瘢痕距离0, 术后β-HCG降幅 (7053.2±994.4)mIU/ml, β-HCG 转阴时间 (30.53±15.42)d,术中出血量(60.5±26.3)ml。⑤ B超监护下负压吸引：子宫内膜厚度(6.1±2.4)mm, 孕囊下缘距剖宫产瘢痕距离0, 术后β-HCG降幅 (4357.4±432.5)mIU/ml, β-HCG转阴时间(78.45±32.13)d, 术中出血量(102.3±67.5)ml。⑥药物流产：子宫内膜厚度6.6 mm, 孕囊下缘距剖宫产瘢痕距离 0, 术后β-HCG 降幅 24123.5 mIU/ml, β-HCG 转阴时间 39.5 d, 出血量 105.4 ml。

3 讨论

剖宫产是一种解决高危妊娠的分娩方式, 属于妇产科比较常见的手术。相对于自然分娩, 剖宫产的产妇存在近期和远期并发症的风险。子宫瘢痕妊娠是剖宫产术后的远期并发症, 其发病机制就目前而言尚未明确, 可能与子宫切口愈合不良、子宫切口部位肌层或内膜损伤、修复不全或多次刮宫术有关。现代学者一致认为对于该类患者一旦明确诊断应该为防止严重后果, 应该并及时终止妊娠, 排出妊娠产物, 保留患者的生育功能［3］。临床上治疗子宫瘢痕妊娠的方法较多, 如子宫动脉栓塞术、药物保守治疗、经腹手术治疗、宫腔镜电切术以及经阴道手术治疗等。本研究中22例子宫瘢痕妊娠患者中3例经子宫动脉栓塞术治疗, 1例行宫腔镜下清宫术, 8例经腹切除病灶, 5例经阴道手术治疗, 4例行B超监护下负压吸引, 1例药物流产。结果显示, 22例患者治疗成功。有研究将子宫动脉栓塞术联合清宫术作为子宫瘢痕妊娠的首选治疗方案［4］, 能够显著降低大出血风险。而宫腔镜手术适用于β-HCG水平较低的Ⅰ型患者, 腹腔镜手术适用于Ⅲ型患者。有文献报道［5］, 经阴道子宫瘢痕妊娠切除具有更小的手术创伤和更高的安全性, 但由于阴道操作空间较狭小, 仅适用于包块直径＜6 cm以及妊娠周数＜10周的患者。有研究报道［6］, 负压吸引术治疗子宫瘢痕妊娠的成功率达91%。子宫瘢痕妊娠直接清宫以及单纯药物流产容易出现大出血, 本研究中1例药物流产患者阴道流血不多, 后未予特殊处理。

综上所述, 对于子宫瘢痕妊娠的患者应该结合其临床表现并配合合适的辅助检查手段, 最终选择适宜的治疗方法,以尽可能保留患者的生育功能, 改善预后。