樊晓萌 李安洪

摘要：基于“毒损脑络”理论来探究脑血管疾病中西医发病机制的共同点以指导临床。分别从“毒损脑络”的机理和脑血管疾病的现代医学研究来阐释卒中发生及演变过程中的病理变化。西医从各种原因导致的内皮损伤、微血管障碍、血液流变异常等来说明脑血管疾病的发病机制，与中医“毒损脑络”理论具有内在一致性，为临床上脑血管疾病的中医防治开辟了新的途径。

关键词：毒损脑络；络脉；血管内皮；血流变

中图分类号：R255.2 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）11-0008-04

脑血管疾病一直以其发病急，进展快，预后差为特征，成为现代医学研究的重点。随着生活环境及作息方式的变更，脑卒中的发病及死亡逐年递增，极大打击着人们的身心健康。我国[1]新发脑卒中病例约150 万 ～ 200 万/年，现有患者约 700 万，平均复发率以 7.6%/年的速度递增。因此，提高脑血管疾病的疗效，减少复发是现代医学研究的重点。卒中在中医归属于“中风”范畴。可以从中医经典古籍跟历代大家医案来看，脑血管疾病的发病机制基本都从“风、火、痰、瘀”之邪损伤脑络，阻碍气血流注，进而引起一系列病理变化来论治。与西医学研究证实的脑卒中病理过程氧自由基、多种炎性因子等发挥的毒性效应具有相同点。中医中风发病的全过程，包括先兆期、发病期、后遗症期与西医中脑血管疾病由短暂性脑缺血发作，发展到脑出血或脑梗塞，到后期残、障、废等后遗症相一致。王永炎院士以此为基础提出了“毒损脑络”理论，为临床上中西医结合指导防治脑血管病打开了一条新思路。

1 从“毒邪”阐释中风的发病机制

邹忆怀等[2]认为“毒损脑络”最好从“毒”怎样损伤了正气（脑络）来解释。清·尤怡《金匮要略心典》中记载了“毒者，邪气蕴结不解之谓”，传统认为毒是由于邪气积聚一定的时间不能清除所成。毒之来源有内毒、外毒；内毒多系日久形成，因脏腑虚损，致气郁难行、血瘀不畅、津结不化，进而郁热、痰浊、瘀血等蓄积内蕴，日久不解，转化为内毒。如王凤丽等[3]从内郁之火来论治，火有生理之火与病理之火，即少火与壮火，生理之火是人体正常活动的能量来源，是人体所必需的。火性炎热，一旦火热偏亢灼伤津液，就导致毒的生成，内生之毒积聚日久，影响脉络的正常运行，导致毒邪积聚，形成恶性循环，正如唐·孙思邈在《千金翼方》中对中风病病因的概括“凡中风多由热起”。如田军彪等[4]从痰浊论治脑血管疾病的病机，痰浊蓄积日久可为水浊，与毒相合而成浊毒，浊毒蕴结不散则成瘀。浊瘀相兼，互为因果，蒙蔽清窍，败坏脑络。以上可看出内毒形成过程缓慢，往往先由脏腑虚损，失去其生理功能；外毒多剧烈迅速，多是外来之邪直接的入侵，如六淫之邪对脏腑经脉产生的直接损害，导致气血运行不畅进而损害机体；如情志过极、过度饮酒，致阳气亢越，直接损伤脑络，其特点是直接、广泛、传变，迅速遍布机体的上下、内外和三焦，内毒与外毒相互作用常常加速脏腑虚损，导致阴阳失调，如果不能及时疏导，会突然加重病情，损害多脏，败坏形体，危及生命。

毒邪侵犯机体的病理变化与脑血管发病过程中病理迅速演变、病变范围扩大、症状逐渐加重、病情持续恶化等相一致，因此重视毒邪致病的特点也可在脑血管病的一、二级预防中加以运用、提升效果。

2 从“络脉”分析脑血管病

器官和组织所需正常的血液灌注依赖血液流变性正常，其功能正常是机体正常代谢的必要条件。血液流变性一旦功能异常，往往会引发高血脂和高凝血，是导致心脑血管疾病的主要病因；在引发心脑血管疾病时，会进一步恶化机体的病理状态，形成恶性循环。吴以岭教授认为[5]血液流变学的功能障碍，血液载脂载氧的能力障碍，是引发血液环流体系功能受损的主要原因。血液环流体系障碍与脑卒中初期气、火、痰、瘀等毒邪损伤脑络的病机有相一致性。近年学者[6]提出了脑梗死缺血级联反应假说，其中解释了脑梗死的病理过程，其病理产物氧自由基、多种炎性因子引起的毒性效应，与“毒损脑络”中的内生之毒相吻合；以及近年来实验研究结果认为[7]，在脑缺血-再灌注损伤过程产生的大量毒性产物如氧自由基、炎症因子、钙超载及其他代谢产物等都超出机体自身的清除能力，这些毒性产物积聚对脑缺血-再灌注损伤的发展产生着严重危害。此过程中积聚而成的有害物质是“毒损脑络”在脑缺血-再灌注病理过程中的具体体现，反映了毒邪内生的现代生物学基础。

随着对人体解剖的研究[8]，发现络脉与循环系统血管都表现为纵横交错，如网状遍布全身上下。其中，血管内皮在调节人体血管内环境，保持稳定具有重要作用，内皮细胞如屏障一样，为血液流动提供场所，同时分泌化学物质来调节血管的舒张，防止血小板的聚集、血栓的形成；又能阻止炎症因子附着在血管壁上；甚至血管平滑肌上的细胞增值及迁移也需其调节。血管内皮细胞作为人体重要防御器官的生理功能与络脉“保卫机体，抗御病邪”的生理功能相一致。但内皮细胞容易因各种理化因素受损，引起血管舒缩功能的异常，使血小板聚集、血栓形成；受损的内皮细胞可使炎性因子附壁，产生一系列的炎症反应，加剧平滑肌细胞异常增值、迁移，最终导致动脉粥样硬化的形成[9]。正如张志强等人阐述[10]络脉是疾病发展的一个关键点，是毒产生的源头，络脉既发挥着运行气血精微的生理功能，也是病理产物生成积聚的产所，是外来毒邪入内的必由之路，但是络脉生理结构的迁绕性是毒邪不易进入的屏障，只有在正气不足或毒邪壅盛时才能入内。

3 在“毒损脑络”基础上的中西医结合治疗

结合“毒损脑络”理论，我们较为系统的从中西医共同点了解脑血管疾病的发病过程。脑络纵横交错，不断循环流注，运行气血为大脑提供营养，才能保证大脑的正常工作。但是由于脑络分支较多，官腔狭窄的生理结构特点，毒邪入络后，易于留滞，阻碍气机，导致瘀阻、瘀塞等一系列变化。因此治疗上重在调整脏腑功能，保持脑络通畅是治疗脑血管疾病的总则，中医通过辨证论治，运用一系列补虚泻实，调整阴阳的方法，其最终的结果就是使脑络通畅，驱除郁滞于脑络的毒邪，恢复其正常的流通，如《内经》谓“必先五脏，疏其气血，令其调达，而致和平”。临床上，“引毒外出”与“扶正驱毒”[11]逐渐成为中西医在以“毒损脑络”为理论基础治疗脑血管疾病的总则。“引毒外出”则是采取因势利导的原则，把瘀滞的脉络疏导开通，将逆乱的气机条畅，使瘀血，痰浊，火毒等病理产物顺应机体的新陈代谢排出体外，恢复脏腑的生理功能；“扶正驱毒”则是以补充机体自身的不足为基本，将脏腑功能恢复正常，从而帮助毒性病理产物从机体代谢排出，这种方法适用于年老体虚的中风病人，切不可一味地驱邪导致其他并发症的出现。近年来，在中西医结合对脑血管疾病的研究下，中西医结合治疗脑血管疾病取得了明显的疗效，例如：脑出血疾病中使用中医的通腑化瘀法结合西医微创碎吸颅内血肿；蛛网膜下腔出血及其并发症（交通性脑积水）的防治中可采取在脑动脉瘤栓塞术后添加破血逐瘀中药治疗的方法；以及在脑动脉狭窄的平时预防中长期使用益气降浊通脉的方药。以及临床上常见的缺血性脑卒中疾病，采用常规治疗往往难以取效，王永炎院士等人在研究传统的解毒化痰，开窍醒神的中药方剂安宫牛黄丸基础上结合现代科学研究，发展而来的清开灵注射液往往取得良好的效果，随后，该药物广泛应用于脑卒中急性期的救治[12]。临床上，虽然病人都為脑出血或脑梗死等相同的病，但由于发病的原因不同，或为瘀血、或为痰浊，或因情志失常、或因六淫之邪侵袭，其治疗方法也有化瘀、祛痰、调畅情志、祛风等的差异，但总体以“通”为治疗原则，都能取得较好的疗效。如在这些直接作用于病因的治疗上加用一些通腑类，芳香辛散类药物帮助其祛瘀排浊，通络开窍、运行气血，不给毒邪瘀滞留碍的机会，会大大提高临床疗效。例如通腑泄热的大黄，近来研究表明[13]其在缺血性脑血管疾病中具有抑制NO的过量生成，抗炎，抗细胞凋亡的作用。更有研究发现[14]运用中药治疗符合“毒损脑络”的血管源性轻度认知障碍的患者具有明显的疗效。 从近年众多研究来看[15]，采用中药以“驱毒通络”为原则治疗脑血管疾病，对于提高临床疗效，改善患者预后有着明显的作用，其机制主要有：（1）改善血液循环。（2）调节血管内皮功能。（3）抑制炎症反应。（4）抗过氧反应。（5）减轻颅内水中。（6）促进内源性神经营养因子表达。也有学者表明运用解毒通络的中药[16]在脑血管疾病治疗发挥着重要作用：通过抗凝，改善纤溶凝血的平衡，抗氧自由基，稳定神经细胞等机制来缓解症状，提高预后，缩短疗程。在脑卒中的急性期，通过中药改善脑肠肽[17]对胃肠道的调节，促使毒性物质快速排出，从而改善脑水肿，抑制炎性反应，促进血肿吸收，使患者避免各种严重并发症快速度过急性期。脑卒中患者的一二级预防也是至关重要，正如古人强调治未病一样。人体如江河，毒邪不仅如淤泥，也像泥沙淤积后产生的细菌、沼气，如果平时不注重疏导，那么淤泥日久积聚，江河之水反逆到上游来，造成洪灾等灾害。

如《千金翼方》中所言：“凡病皆由血气壅滞，不得宣通，针以开导之，灸以温暖之”。所以在脑血管疾病的治疗过程中针灸也发挥着重要的作用。针刺可以疏通经络，帮助恢复正常的运行气血能力；通过针刺可以改善脑部的血液循环，降低血液黏稠度，加速再生受损的神经纤维。在近年研究中[18]，可以发现脑梗死急症时十宣放血延缓了脑组织在低氧状态的破坏性发展，研究表明十宣放血在脑血管急危重时有确切疗效，也可以阻止或延缓其继发性损害进程。以及[19]在脑卒中后遗症期针刺十宣放血对肢体痉挛的恢复具有良好的疗效。裘锦魁等[20]则以“引火归元”理论为基础，运用针刺及温灸神阙穴治疗原发性高血压，将内生火邪引导下行，恢复正常的温煦作用，具有较好的疗效。在毒损脑络理论下，脑血管疾病的选穴不仅要遵从“经脉所过，主治所及”的理论，也要从具有泻热解毒的穴位中选取，如“四关穴”，如“五腧穴”中的“荥穴”等；使气血循环流注，毒邪无处蓄积，或蓄积而及时疏通，或内毒生但及时清泄。则脏腑经络可恢复其生理功能。

4 小结

“毒损脑络”理论的提出在中西医结合治疗脑血管疾病上取得了显著的疗效，西医从微血管障碍、血液流变异常、血管内皮功能障碍等来说明脑血管疾病的发病机制，与中医“毒损脑络”理论具有内在一致性。治疗上中医强调整体观念，调节机体的阴阳气血恢复脏腑的功能，使病变部位的气血通畅，毒邪消散，具有统领大局的特点；西医在治疗上对病变部位的病理产物直接处理，对症治疗，具有准确快捷的特点，二者相辅相成，在脑血管疾病的防治中起着协同的作用。因此，中西医结合应用“毒损脑络”理论治疗脑血管疾病具有很大的现实意义。

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（收稿日期：2018-07-24）