鲁娟，杨凯

近年来，大学生学习动机下降、教学质量滑坡等问题引起了社会广泛关注[1]。相关研究集中在现有大学生学习动机现状分析[2]及困难应对策略[3-4]方面，对于大学生学习动机的发展变化情况少见报道。而医学生又是一个特殊的群体，近年来，以医患纠纷为代表的各类医患矛盾屡见极端[5]，医学生是未来的白衣天使，实习阶段是其从在校接受单纯理论学习到临床实践技能训练的阶段，同时还是医学生走向工作岗位、接触患者、面临技术挑战、医患关系挑战的关键阶段，在这个阶段实习动机如何变化，背后又会有怎样的原因，值得探讨，而相关研究未见报道，仅有文献从理论角度分析了基层医院护生临床实习积极性[6]。本文以某医学院校为例，对临床专业学生实习不同时期的动机强度、对实习医院的风气评价等进行了纵向对比分析，以期为相关医学院校提升临床教学质量提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 调查方法 自编问卷。包括实习动机强度、实习实习生对所在医院的评价等。其中实习动机部分根据学习动机简易评定量表（Working Motivation Simple Inventory，WMI）进行适当修改，如将“你在学习中是否想得到老师的表扬？”调整为“你在实习中是否想得到老师的表扬？”该量表有12个题目组成，简便易行，适用于对我国学生学习动机的研究[7]。采用不记名方式。

1.2 调查时间和对象 某医学院校2012届临床专业本科生（2016年1～12月实习），分别于实习前期（2016年1月，岗前培训时）、实习中期（2016年6月）、实习后期（2016年11月）调查其实习动机。其中实习前因实习生对医院并不熟悉，问卷未调查实习生对于医院各项风气的评价。3次调查由所在医院教学管理部门协调发放问卷，每次发放513份，实习前（2016年1月）有效回收513份（100%）；实习中（2016年6月）有效回收486份（94.7%）；实习后（2016年11月）有效回收479份（93.4%）。专业分布：临床医学五年制342人（71.4%）、海军临床医学五年制87人（18.2%）、海军全科军医五年制50人（10.4%）。性别构成：男454人（94.8%）、女25人（5.2%）。年龄20～27岁，平均（26.39±3.591）岁（以上人口统计学分析均以第3次问卷为基础）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件，实习动机强度分为较强、中等和较弱3类，对医院的各项风气的评价采用Likert评分法，分为很差、较差、一般、较好、很好5类。对分类资料采用χ2检验，检验水准取0.05。

2 结果

2.1 医学生实习前、中、后的实习动机强度比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。实习前期实习生的实习动机较好，一半以上属于动机较强（50.1%），实习中期动机大幅下降，动机较强的比例下降到28.4%，实习后期动机有所增加，动机较强的比例达到41.3%，但仍没有实习前期高。

表1 不同实习阶段医学生的实习动机强度比较[n（%）]Table 1 Comparison of motivation intensity of medical students in different stages of practice[n(%)]

2.2 对实习生所在医院的整体医疗风气，整体教学风气，实习生的整体学习风气，实习后期和实习中期相比较均有统计学差异（P＜0.05），实习后期相对实习中期，评价为“很好”的比例均下降，见表2。

表2 不同实习阶段医学生对所在实习医院评价的比较[n（%）]Table 2 Comparison of medical students'evaluation of internship hospitals at different stages of internship[n(%)]

2.3 将医学生对实习医院各项风气的评价视为定量资料（评价为很差、较差、一般、较好、很好分别记为1～5分），分析不同实习阶段动机强度不同的医学生对实习医院的评价，可见，实习中期动机不同的实习生对于实习医院的医疗风气、教学风气、实习生的学习风气的评价比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。SNK检验显示，动机较弱的医学生对实习医院整体医疗风气的评价高于动机较强和中等者；对实习医院整体教学风气的评价高于动机较强和中等者；对实习医院实习生的整体学习风气的评价高于动机较强和中等者。而动机较强和中等的实习生评价差异无统计学意义。

实习后期，动机不同的学生对于实习医院的医疗风气、教学风气的评价均无统计学差异，仅对实习生的学习风气的评价比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。SNK检验显示，动机较弱和动机较强的学生的评价高于动机中等的学生，而动机较弱和较强的学生之间比较差异无统计学意义，见表3。

表3 不同实习阶段动机强度不同的医学生对实习医院的评价比较（x±s）Table 3 Evaluation of medical students with different motivation intensity in different stages of internship(x±s)

3 讨论

3.1 医学生实习期间动机强度呈波浪式发展，针对下降原因提升实习动力 实习过程中，医学生动机强度呈波浪式发展，但动机始终低于实习前期，说明大部分实习生动机有减退现象。除了实习新鲜感的消失、教学因素的影响，有一个重要原因是大规模的考研行为，这在一定程度上影响了实习质量。本次调查，实习生在问卷和座谈中，都反映了“多给自己复习考研时间”的期望。部分实习生不能合理安排实习和考研的矛盾，孤注一掷地把时间和精力都用在了考研方面，期望据此改变毕业的去向。带教老师座谈中也反映，实习生因为考研而向带教老师请假、早退的较多等。在现有考研、分配制度难以改变的情况下，有待于通过建立健全实习医院的教学管理机构和相应制度来提升实习生实习动力，严格落实实习考勤、将实习表现与各项评优评奖相关联、优秀实习生评比结果要与综合素质考评及用人单位推荐相挂钩、实行实习不合格考研一票否决制等。

3.2 有效提升实习教学质量，满足实习生实习需求 本次调查中，实习后期相对实习中期，医学生的动机有所下降，同时对所在实习医院各项风气的评价均有所降低，分析两者之间的关系，动机中等和较强的医学生对实习医院的各项评价较低，尤其是在实习中期。因此，实习过程可能未达到他们预期，需要采取有效措施，提升实习教学质量，切实满足实习生实习需求。

提升带教老师业务水平。本次调查同时，课题组到各个实习医院召开了教学座谈会，我们了解到，近年来由于医院职称编制受限，高级职称的医生少，师资队伍配备不如从前，因此医学生实习的带教老师总体较年轻,教学经验丰富者占少数、高级职称者更少，情况好一些的也仅仅能够做到大多数请主治医师带教。尽管现在多数医院推行的是由教授带领的教学组，但实习生到科室是被分配到具体的教学组中，实际上相当一部分还是进修生、研究生甚至是规培生在带教实习实习生。建议有计划、分批次的组织教学医院的带教老师到医学院校及其附属医院进行临床教学专项培训，掌握教学大纲、明确教学目标、内容和方法，让带教老师知晓应该怎么教、教什么；组织临床教学经验丰富的教授拍摄系列规范教学查房短片，发放各教学医院对照学习；精心挑选一批懂得教学基本规律、熟悉实习生管理特点的带教老师和管理干部充实到教管一线；明确实习生带教教师的资质要求（如副主任医师或至少5年主治以上），建立师资资质认定制度，培养临床骨干教师队伍，为具有资格且培训合格者颁发临床教师资格证书，定期组织带教老师教学比武、出科组织实习生对教师评价；将带教情况与教师年度绩效考核、职务职称晋升等挂钩，强化带教老师带教意识，激励带教老师教学积极性，完善师资队伍。

树立实习生正确的实习观。消除个别实习生认为“现在实习不好，将来规培再学”的错误思想。帮助实习生认识到实习和考研的正确关系，实习一旦错过不会再有，而考研日后还有机会；帮助实习生根据自身情况在考研和实习之间做出正确选择，即使报考研究生的，也应在圆满完成实习任务的基础上，做好复习备考；当然，考研和实习的内容很大程度上也是互相重叠的，只有在临床实习的实践中，才能更好、更深刻的理解医学理论知识，因此实习在一定程度上也是帮助实习生巩固所学知识，对考研有所裨益的。同时，引导实习生以主人翁姿态融入医院大家庭，为医院建设贡献智慧和力量，在临床实习思维、技能训练以及参加各种活动过程中，锻炼自己的发散思维、归纳能力、组织能力、与人沟通的能力等综合素质。

开展规范和丰富的教学和文体活动[8-9]。实习医院应举行岗前培训、教学查房、病例讨论、院内讲座、科室小讲课，并组织同行评议和专家督导。已有研究表明，文体活动可以促进身心的健康发展、提升学习动机[10]。在实习生实习之余，组织开展丰富多彩的文体活动和第二课堂学术活动，实习生通过参加各类演习、拓展训练、论文评比和报告会、实习病例交流、实习经验交流、临床技能比武、学术会议、演讲比赛、体育竞赛、文艺演出、节日晚会等，能够丰富实习生活、增加趣味性、提升归属感、促进全面发展。

提高实习生地位，帮助树立实习自信心[11-13]。本次调查问卷和座谈均反映出，实习生非常看重医院对自己的重视程度和带教老师对自己的态度，希望自己能够得到理解和尊重。33.6%的实习生认为实习动力不足的原因是“摆脱不了实习生身份，得不到院方重视和患方信任”。19.8%的实习生认为实习中的困难是患者态度差、16.0%认为是不被理解，甚至有6.7%受到过辱骂。有的实习生反映，本来患者及家属非常尊重自己的医疗行为，一旦知道自己只是个实习生时，态度就完全改变了。实习医院应在实施规范统一的制度、对实习生严格要求的基础上，尊重关心实习生，帮助其建立实习自信心。

实习医院应重视教学工作[14-15]，加强医院后勤保障水平。应克服困难、积极创造条件，为实习生提供良好的学习、生活环境。建立临床技能中心、配置实习生自习用教室、改善实习生住宿条件、提高实习生伙食水平、为实习生配发工作服、为经济困难学生提供勤工俭学岗位。为实习生统一制作名字牌“SXS”（实习生的缩写），既能够让内部人员明确其身份；又在患者和家属面前维护其尊严等等。每个学生都是鲜活的个体，每个生命都值得尊重[16]，医院和教师投入大量热情和精力，实习生会受到各方面以身作则的感染，主动端正实习态度。

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