马泽军

（井陉县医院重症医学科，河北 石家庄 050300）

1 病例简介

患者男性，51岁，主诉“胸痛伴一过性意识不清4小时”于2017年10月4日入住心内科。

患者于4小时前行房事时出现胸骨后、咽部及上腹部憋闷样疼痛，程度较重，无咳嗽、咯血、气短，伴便意，入厕时突然出现黑曚、意识不清，摔倒在地，被家人及时发现救起，当时呼之不应，周身出汗多，无呕吐、抽搐，无呼吸困难、大小便失禁等，约5分钟意识转清，但上述疼痛症状持续存在，当地医生到场测血压80/45 mmHg，未予特殊处理拨打120接诊，来院途中呕吐1次，吐物为胃内容物，无呕血。急诊心电图示：交界区心律，心率32次/分。

既往高血压病史7年，收缩压最高至180mmHg，间断口服“硝苯地平”治疗，血压控制欠佳。

2 诊治经过

2017年10月4日1:40入院，患者心率慢，予以“参麦”输注、“654-2”静注，心率升至70次/分。

2:10胸痛、咽痛加重，血压升至160/90 mmHg，复查心电图示胸前导联负向T波变浅，部分转为直立，考虑心绞痛，予“吗啡”5 mg皮下注射好转。

2:32心率降至36次/分，予“654-2”持续泵入提升心率。

6:13复查心电图，心率44次/分，血压100/60 mmHg左右。再次复查心肌酶、肌钙蛋白结果均正常。

8:30早查房：以胸骨下段及上腹部憋闷痛为主诉，但程度较轻可耐受，无咳嗽、呼吸困难，患者心电图下ST-T显著异常伴动态变化，诊断“急性冠脉综合征”，嘱其绝对卧床。结合应用“宁心宝胶囊、参松养心胶囊”及“三分三浸膏片”提升窦房结兴奋性。

3 多学科讨论

2017年10月8日神经内科：患者有基础高血压病史，结合入院以来血糖、血色素、呼吸参数等指标，可除外低血糖、过度换气综合征、重度贫血等引发的晕厥；血管舒缩功能障碍所致的血管性晕厥多见于青年女性；脑动脉硬化引起的血管腔变窄，高血压脑病引起的脑动脉痉挛，偏头痛及颈椎病时椎-基底动脉舒缩障碍，脑动脉微栓塞、动脉炎、TIA等病变均可出现晕厥，但该患者平素无头颈部不适症状，未出现神经系统阳性表现，必要时可行头MRA等检查明确头颈部血管情况。

普通外科：患者以胸痛伴晕厥起病入院，目前上述症状缓解，而以中腹部及腰背部隐痛为主诉，伴低热，腹部查体：触软，右侧中下腹压痛，轻度反跳痛，肝脾不大，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。腹部彩超未有阳性发现，目前不能完全除外阑尾炎，建议输注甲硝唑液抗感染以观疗效。

心电图：患者入院时心电图为重度房室传导阻滞，入院后心电图ST-T明显异常伴动态变化，胸痛伴晕厥发生可能存在“Q-T间期延长综合征”，建议停用“宁心宝、三分三浸膏、参松养心胶囊”等提升窦房结兴奋性的药物3天后行24小时动态心电图明确心电情况。

4 最终诊断

2017年10月12日停升心率药3天，今日予24小时动态心电图检查。

2017年10月14日24小时动态心电图示：（1）窦性心律；（2）偶发室性期前收缩；（3）偶发室上性期前收缩；（4）未见明显ST-T动态改变及偏移。

头腹部CT：（1）右基底节区腔隙性脑梗死；（2）腹部CT平扫未见异常；（3）腰椎骨质增生。

2017年10月16日中腹部及腰背部隐痛伴低热仍存在，复查胸片：左肺门增大、不除外占位性病变。胸部CT：左肺门高密度影，建议强化CT扫描明确是否主动脉夹层或肺门占位性病变。

2017年10月16日肺强化CT扫描：主动脉夹层1型。

最终诊断：主动脉夹层1型。

5 随 访

建议患者转上级医院行手术治疗，患者因经济原因拒绝，要求保守治疗。目前中腹部及腰背部隐痛缓解，偶有轻度不适。监测血压、心率水平正常。

6 讨 论

主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊性变性的中层而形成夹层血肿（在动脉内形成真、假两腔），随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤。其男女发病率约为2:1，常顺向撕裂，有时也逆向撕裂。早期死亡率高，及时诊断及恰当治疗（内科加外科）能使预后改善。未经治疗的患者，发病第一个24小时内每小时死亡约1%～2%[1-3]。

主动脉夹层的诊断主要依赖主动脉造影、食管超声心动图、CT、MRI、血管内超声等检查，其中主动脉造影是确诊AD首要、准确、可靠的诊断方法，但其属于有创性检查，有潜在危险性，且准备及操作费时，目前实际工作中多联合几种无创检查手段合参的诊断方案。CT检查增强扫描时一定要用团注法快速扫描，才能较好地显示内膜及真假腔，必要时做MRI检查，进行多方位扫描及图象重建，以求尽早确诊及定位[4]。事实上，目前SCT（多排CT）和MRI已经成为了AD诊断新的“金标准”[5]。

结合该患者临床资料分析：心电图呈典型急性冠脉综合征演变，患者因经济原因未能行冠脉造影、主动脉造影等检查以最终明确，推测夹层撕裂至右冠状动脉开口影响窦房结动脉正常血供出现缓慢型心律失常，故诊断时更易考虑到急性冠脉综合征而忽略夹层。临床工作中曾发生主动脉夹层被误诊为带状疱疹[6]、合并急性心肌梗死误行溶栓治疗而致病情加重[7]、夹层并发急性胰腺炎[8]等情况。一旦误诊，不仅耽误了时间，还可能因使用抗血小板药物、抗凝药物及溶栓药物等，从而导致灾难性后果的发生，包括心包填塞或死亡，故在临床工作中要引以为鉴。