朱文秀，杨金果，蔡小静，严权浩，汤献文

（北京中医药大学深圳医院心内科，广东 深圳 518100）

高血压病（Hyptension，HTN）的发病率、患病率呈逐年增长的趋势，但目前高血压的治疗后控制率仅为24%。研究表明，高血压患者治疗后控制率低与伴有抑郁、焦虑情绪有关（Anxiety Depression，AD），其出现不服药、服药不规律的风险比一般高血压患者高出约50%，并且导致死亡率增加。随着社会的快速发展，压力大，快节奏的生活方式致使高血压病合并焦虑、抑郁情绪人群不断扩大，笔者就近年来高血压病合并焦虑、抑郁情绪的背景、中西医发病机制及中医辨证施治方面做一综述。

1 高血压病及其合并焦虑抑郁情绪的背景及治疗

高血压病（Hypertension，HTN）是目前最常见的慢性心血管疾病之一。以体循环动脉舒张期和（或）压缩期持续升高为主要表现特征，是冠心病、脑卒中等心血管疾病死亡的主要原因之一，对人类健康有严重的危害[1]。据统计，目前我国成人高血压患病率接近20%，由高血压所导致的期望寿命损失平均约为0.36岁[2]。目前对于其发病机制研究较多，一般认为高血压的发病多与环境因素和遗传因素相关，血管重构、内皮细胞功能损伤、交感神经亢进、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活和肾脏潴留钠盐过多等机体病理变化均认为与其相关。高血压疾病由多种的危险组分共同存在，是危险因素、靶器官损害、临床疾患并存的心血管综合征。目前对于高血压的治疗，遵从优先选择长效制剂、逐渐增加剂量、联合用药和个体化治疗的原则。降低心血管系统并发症、去除可逆性的危险因素是高血压治疗的首要目标[3]。降压的常用西药包括钙离子通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂五类，以及由上述药物按固定比例组成的复方制剂[4]。此外，α受体阻滞剂或其他种类降压药有时也可应用于某些高血压人群。非药物治疗则以干预生活方式，培养患者健康的生活习惯为主。

医学界多数学者一致认为高血压病属于心身疾病范畴，心理社会因素在高血压病的发生、发展中起着重要作用。高血压病容易伴有焦虑抑郁情绪。焦虑是一种由焦急、担心、恐惧、紧张等多种感受揉和而成的综合精神感受。焦虑障碍则是一种精神障碍，伴有一系列的临床表现，进一步发展为抑郁症。多项研究表明，紧张、愤怒、抑郁、压抑及焦虑等情绪能够明显诱发高血压病，同时高血压患者也常伴有焦虑抑郁情绪[5]。从心理角度来看，应激不良是导致患者情绪障碍和精神卫生状况不佳的首要原因。因此对于心理疾病的防预对于高血压病的治疗能够产生良好的效果[6]。目前我国抑郁症发病率逐年升高，有报道显示抑郁症已成为女性人群中导致疾病的主要原因之一。据WTO推测，2020年抑郁症的治疗费用将排名第二，仅次于冠心病治疗费用。[7]有研究显68.4%的高血压患者存在明显情绪障碍，由于高血压病程缓慢，对于患者的身心健康有着更加不利影响。Picot等[8]报道在对黑人女性护理员的观察中发现，其愤怒时血压舒张压会上升，并且大怒会导致收缩压同时上升。苏海[9]等提出焦虑情绪可以增强交感张力，导致血清皮质素分泌增多，也可以影响到淋巴细胞β肾上腺受体密度，为焦虑导致血压升高的机制提供了证据。[10]有研究显示夜间睡眠不佳的患者，其夜间血压下降不显著，白天血压的上升与焦虑状态密切相关。有焦虑症的患者中头晕、头痛、胸闷等躯体症状明显，运动耐量下降。比较有无情绪障碍的高血压患者的药物治疗效果，发现对于存在情绪障碍的患者单纯给予降压药物治疗，不能取得满意疗效，而同时给予适当抗抑郁、焦虑药物及心理治疗能够产生满意的作用。

2 高血压病合并焦虑抑郁情绪的发病机制

焦虑抑郁等情绪导致高血压病的机制是复杂的，不良的生活习惯是导致焦虑高血压的主要因素，同时高血压病也进一步加重焦虑情绪。两者相辅相成同时构成了对人体健康的重要危害。焦虑情绪增强血管压力，体循环血管阻力，交感神经活性，肾素活性，机体内环境稳态和血脂含量[11-12]。一项最近的动态血管压力监测报告显示，焦虑可以明显影响肾素血管紧张素系统，升高血管紧张素Ⅱ水平[13-15]。长期的焦虑可以降低血管活性，产生持续的血管阻力，从而导致高血压病的发生[16]。许多实验证实焦虑能够引起交感神经的活跃和迷走神经反应增强[17][18]。[19]Rozanski等报道焦虑可以激活交感神经系统，增加心输出量，收缩血管，并且可以升高动脉血管的压力[20]。长时间处于焦虑的状态可以改变交感神经系统的应答，使其更容易激活[21]。交感神经系统的激活不仅能够降低肾血流量，增加肾钠水储留，升高血管压力[22]，并且能够损害内皮细胞，引起内皮细胞功能的失调，并且增强动脉粥样硬化的风险。交感神经系统的激活可以引起异常的血流动力学变化，导致脂质代谢紊乱，例如降低高密度脂蛋白、升高低密度脂蛋白可以影响内皮细胞的功能[23]。下丘脑-垂体-肾上腺轴是人体内最主要的生理应激反应系统[24]。当该轴系统功能失调，引起甾类激素分泌增多，从而引起水钠潴留，导致高血压[25]。

3 高血压病的中医辨证施治

高血压病在中医系统中以眩晕、头痛分散记载。《黄帝内经》：“诸风掉眩，皆属肝木”“甚则忽忽善怒，眩冒巅疾”，提出了眩晕的病因病机。张仲景认为痰饮是导致眩晕的主要致病因素。金元时期多认为眩晕与痰、虚相关。明清时期对于眩晕有了较清晰的认知，张景岳提出了肾虚型高血压的治疗理论，李用粹则认为血虚导致眩晕。现代医家在前人基础上发展了更为精确的治疗原则。例如邓铁涛认为治疗应“审证求因，合理用药，调养巩固”，强调补泄得当，平衡阴阳。周次清主张初期治肝、中期肝肾兼顾、后期治肾。周仲英则提出高血压后期多以阳虚为主，治疗以温阳为主。高血压辩证分型主要以下几种：肝肾阴虚型、肝阳上亢型、痰湿内蕴型、肾精亏虚型。多以肝肾阴虚为本，肝阳上亢为标。高血压病合并抑郁症为“眩晕”与“郁证”的结合，多由情志不畅、个人体质所引起，发病与肝、脾、肾三脏有关，肝郁化火、肝肾亏虚、痰湿内盛、气血两虚为病机。中医通过辨证论治、整体观念调理阴阳治疗高血压伴焦虑症。中药方剂对于疾病多靶点的治疗疗效，可以在控制血压的同时抑制其他并发症，并能减少西药的用量，消除不良反应。中西医结合治疗高血压有较好的疗效。

4 展望

目前高血压合并焦虑、抑郁的治疗缺少科学、严谨、完整的中医临床研究。部分学者提出了一些治疗方法，例如仇玉平对比了牛黄降压丸和安神降压合剂对高血压患者合并焦虑抑郁的治疗疗效，发现安神降压合剂疗效显著[26]。刘远林发现丹栀逍遥散对于高血压合并抑郁症的疗效与麦普替林相当，但不良反应更少[27]。洪创雄研究显示调平康片能够协助降压药改善高血压患者合并焦虑抑郁的症状[28]等。我们在学习前人经典方剂的前提下，结合临床实践摸索，发现“滋水涵木解郁法”对于治疗高血压病合并焦虑抑郁有显著疗效。该法治疗高血压伴焦虑症是在杞菊地黄汤的基础上加用柴胡、郁金、合欢皮、夜交藤等解郁药。杞菊地黄汤作为滋水涵木法的经典方剂，已有研究证实该方治疗高血压有明显作用，可以协调西药降压，改善焦虑症状，能够降低血管紧张素Ⅱ，抑制RAAS系统活性。《素问·阴阳应象大论》：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨、髓，髓生肝”。高血压合并郁证多由精血亏虚、肾阴不足，导致水不涵木、水不济火而至肝阳上亢。滋水涵木法即滋补肾阴以养肝阴，涵敛肝阳，通过肝肾同治，以补益精血、益髓填精，养阴清肝、增心安神，明显改善高血压患者的抑郁症状。因此更完善的临床试验及系统研究尚待进行，以期能为高血压伴焦虑症的治疗提供参考。

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