冠状动脉旁路移植术后患者Ⅰ期心脏康复护理体会

2018-01-13凌怡

中西医结合心血管病杂志(电子版) 2018年3期

凌怡

（北京瑞华心脏康复中心，北京 100029）

在我国随着社会经济发展、生活水平提高，冠心病发病率也呈现出逐年上升的发展趋势。目前冠状动脉旁路移植术（CABG）是中国心血管外科最重要的术式之一，年手术量约为 4 万例。由于人口老龄化，各类危险因素的逐渐发展，中国年CABG量正以10%的速度逐年递增[1]。随着手术治疗技术的不断进步，许多冠心病急性期及危重患者得到了有效救治。作为一种与生活方式密切相关的身心疾病，患者冠状动脉粥样硬化的病理生理过程及生活方式导致的危险因素并不能被手术改变，术后的心脏康复综合管理对患者的术后康复及生活质量起到至关重要的作用。心脏康复护理作为一种全新的护理模式，不仅可以有效促进患者术后康复，同时有利于全面恢复患者身心健康，提高术后生活质量。与发达国家相比我国心脏外科术后康复仍处于起步阶段，众多患者术后未参与到心脏康复综合管理中。基于此，将我中心开展的CABG术后患者46例Ⅰ期心脏康复护理体会进行总结，以期为CABG术后心脏康复护理提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月～2017年11月在我中心进行Ⅰ期心脏康复的CABG术后患者46例。其中男41例，女5例；年龄42～83岁，平均年龄为63.88岁。BMI18.4～31.7 kg/m2，平均25.5 kg/m2。在所有患者中合并心肌梗死7例，高血压22例，糖尿病28例。术前冠脉造影显示3支以上病变者40例，冠脉狭窄超过90%者24例，表现为左主干发生病变的患者17例。双下肢取血管27例。所有患者均为CABG术后4～10天，平均术后7天入院进行Ⅰ期心脏康复，出院患者护理满意度100%。通过出院后随访发现所有患者生活状态良好，没有再发生心血管事件。

1.2 心脏康复护理措施

1.2.1 建立Ⅰ期心脏康复护理临床路径

目前通常将开胸术后心脏康复分为三期或三阶段[2]：第Ⅰ期：住院期康复，Ⅰa（术后2周内）Ⅰb（术后2～4周）。第Ⅱ期：恢复期康复，即术后半年内及门诊康复期。第Ⅲ期：维持期康复，术后半年院外居家及社区长期康复期。Ⅰ期康复是恢复心脏功能、建立康复意识、进行康复患者教育的关键时期，我们根据CABG术后患者的实际状况和需求建立心脏康复护理临床路径，在实施CABG术后护理常规的基础上进行更全面的评估和康复护理干预，包括自理能力评估（Barthel）、疼痛评估、心理评估（PHQ-9、GAD-7、SSS自评量表）、营养评估、呼吸功能训练、伤口管理、康复运动管理、患者教育等内容，将住院时间分为4个阶段，在每个时间节点对患者病情及康复护理效果进行再评估，及时调整护理计划及措施。

1.2.2 伤口护理

护士应关注患者术后伤口恢复情况，注意观察有无渗出、红肿疼痛等，保持局部清洁干燥预防伤口感染。

（1）胸部伤口的护理

恢复期内，指导患者正确的起床姿势以保护伤口，减轻更换体位引起的疼痛；指导患者避免使胸骨受到过度牵拉的动作，如：拉举重物、胸部过度外展等；指导患者保持正确姿势及练习双上肢水平上举，对于术后感觉肩颈部僵硬的患者可以指导练习肩颈放松操；指导患者正确使用胸带。

（2）下肢截取血管处伤口护理

注意观察患肢温度、颜色及足背动脉波动的强弱。尽早进行下肢运动有利于切口愈合和促进下肢循环，避免发生患肢深静脉血栓或血栓性静脉炎，进行运动康复时以弹力绷带加压包扎，包扎时松紧度适宜，休息时及时减压抬高患肢，指导患者正确坐姿。

1.2.3 呼吸功能训练

冠脉搭桥手术对于患者肺功能的影响主要来源于胸腔活动受限容积减少[3]，气体交换过程受累及肺内分泌物滞留，肺功能的下降限制了患者术后进行运动锻炼的能力，直接影响患者运动耐力的恢复，并最终减慢患者恢复正常生活的进程。因此在术后Ⅰ期心脏康复中特别是Ⅰa患者呼吸训练是至关重要的一环。患者入院后护士即开始指导训练腹式呼吸，帮助患者改变呼吸模式，同时配合康复师进行系统呼吸训练。练习内容主要包括：排痰训练、腹式一缩唇呼气法及使用呼吸训练器。

（1）排痰训练

患者取前倾坐位，双臂抱胸或抱软枕以固定胸廓保护伤口，以鼻深吸气，吸到最大后短暂闭气，然后增加腹内压以增加胸内压，最后突然将声门打开，利用肺内冲出的高速气流推动分泌物，使之随咳嗽排出体外。

（2）腹式一缩唇呼气法

患者取半卧位或坐位，以鼻吸气，吸气时放松腹部肌肉使腹部隆起，增大腹内压，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，保持胸廓不动，在4～5 s内将气体缓慢呼出，呼气时间是吸气时间的2倍，每分钟呼吸7～8次。

（3）呼吸训练器

患者术后多有不同程度肺通气障碍，加上麻醉、手术创伤的打击，术后气道分泌物增多，手术切疼痛等因素影响呼吸肌特别是肋间肌和膈肌活动，致使呼吸功能下降。呼吸训练器可训练患者缓慢而均匀地用力深吸气，疼痛较轻，根据刻度指示和容量设置，控制吸气速度和容量，其深慢吸气模式可使胸廓充分扩张，胸膜腔负压加大，有利于肺的膨胀，从而提高潮气量和肺泡有效通气量，有效预防肺不张和肺部感染。每天训练4～5组，每组呼吸练习10—15min。护士在进行呼吸训练向患者详细介绍锻炼的必要性，取得患者理解与配合，并督促、检查，直至患者完全掌握。训练强度要循序渐进，根据患者具体情况给予具体指导。锻炼过程中及时给与鼓励并注意观察患者症状体征，出现胸闷、心悸等症状时需及时停止。

1.2.4 运动康复护理

患者入院后由心脏康复医师主导，医师、运动师、药剂师、护士、营养师组成康复团队定期进行多学科会商，针对患者病情变化和康复治疗效果共同制定康复计划和方案。住院前期护士根据患者病情以及自理能力评估结果指导患者进行生活能力训练如：用餐、洗漱、穿脱衣、自我修饰等。护士配合康复师完成Ⅰ期康复运动包括床旁、室内有氧训练、呼吸训练、座椅训练、步行训练、徒手操等Ⅰ期康复运动通常在心电监护下进行，患者运动过程中护士密切关注心电图、血压、心率、血氧变化，及时了解患者自我感受，密切观察患者运动中表现，在患者出现不适反应时能正确判断并及时处理，并教会患者识别可能的危险信号。运动中有如下症状时，如胸痛，有放射至臂部、耳部、颌部、背部的疼痛；头昏目眩；过度劳累；气短；出汗过多；恶心呕吐；脉搏不规则，应马上停止运动，如停止运动上述症状仍持续，特别是停止运动5～6 min后，心率仍增加，应进一步观察和处理。如果感觉到有任何关节或肌肉不寻常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的损伤，也应立即停止运动。加强运动中的保护措施，如：备好除颤仪、药品；指导胸带和下肢弹力绷带的使用、助行器使用等。注意患者运动后自觉症状和生命体征变化，解答患者关于运动康复的相关问题，及时将患者各方面情况与康复团队进行沟通。

1.2.4 患者教育

院内康复期的患者最容易接受健康教育，是最佳的患者教育时期，教育对象包括患者和家属。通过为患者分析发病诱因，避免再次发病；让患者了解冠心病相关知识，避免不必要的紧张和焦虑；控制冠心病危险因素，提高患者依从性。我们从心脏的解剖与生理、冠心病危险因素、CABG患者的用药、饮食、活动、心理因素等方面规划了患者教育内容并纳入心脏康复护理临床路径，形成时间表和计划表，随时评估宣教效果，使患者教育更加符合个体化需求。在宣教方式上主要采取一对一交流和集体患教课方式，前者有利于护士对患者深入指导，后者可以加强病患间的交流，创造整体学习氛围。

1.2.5 心理护理

冠心病患者致命性冠脉事件发生的危险度随焦虑、抑郁水平的提高而增加。Theobald等[4]研究已证实，CABG术带来的疼痛以及生理结构的改变会导致患者一定程度的心理障碍，影响患者恢复正常生活。因此，对于CABG术后患者，除了缓解疼痛、促进切口愈合外，及时恰当的心理干预也是十分必要的。护士通过心理量表评估结果、心理医师对结果的解读掌握患者情绪状态，及时给予沟通疏导。除了给予必要的药物治疗，护士在与患者交流过程鼓励患者表达积极、消极情绪，帮助患者建立良好的压力应对方式。通过康复锻炼，随着生活自理能力和活动耐力的提高消除了患者对手术效果的疑虑及对院外生活的担忧，故患者焦虑、抑郁不良情绪明显改善，训练积极性显著提高，从而形成良性循环。另外，护士应及时发现患者睡眠问题，及时纠正睡眠不良习惯，提供安静舒适的环境，进行药物治疗的患者加强用药指导和观察。

1.2.6 饮食和营养

饮食护理的目标是控制体重、血压、血糖、血脂，针对患者危险因素进行个性化指导。入院后护士通过营养评估和膳食调查了解患者营养状态和饮食习惯，执行营养师开具的营养处方，了解患者进食状况，针对患者病情、饮食习惯给予饮食指导。