兰玲鲜，苏春雄，陈 万，陈秋霞，黄瑞芬，郑 卉，梁 纲

61例慢性肾脏病维持透析的HIV/AIDS患者血钙、血磷、全段甲状旁腺激素水平调查研究

兰玲鲜，苏春雄，陈 万，陈秋霞，黄瑞芬，郑 卉，梁 纲

目的了解广西地区维持性血液透析HIV/AIDS患者矿物质代谢紊乱情况及可能相关影响因素。方法收集2011—2016年在南宁市第四人民医院维持性血液透析3个月及以上合并HIV 感染的61例患者作为观察组，根据其治疗情况，分为高效抗反转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy,HAART )组（51例）及非HAART组（10例），另选取30例非HIV感染维持血液透析大于3个月患者作为对照组。检测患者血钙、血磷及全段甲状旁腺激素（inact parathyroid hormone,iPTH）等矿物质代谢的评估指标，并对相关影响因素进行探讨。结果观察组中，血钙、血磷、iPTH的达标率分别为47.54%（29/61），24.59%（15/61）和21.31%（13/61）；与对照组相比，在血钙、血磷、iPTH、HGB及ALB的平均值方面差异均有统计学意义（P均＜0.05）；在观察组中，HAART 患者血钙、iPTH指标均高于非HAART患者，血磷指标低于非HAART患者（P均＜0.05）。结论广西地区维持性血液透析HIV/AIDS患者矿物质代谢异常有其独特的临床表现，对于该人群的透析方式、HAART方案、影响因素值得进一步研究。

HIV/AIDS；慢性肾病；矿物质代谢；血液透析

慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）常引起矿物质代谢系统紊乱，对于维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）患者来说，矿物质代谢异常更是常见的并发症。越来越多的证据表明，CKD引起的钙磷代谢异常、继发性甲状旁腺功能亢进与血管钙化、心血管事件、心血管死亡及全因死亡密切相关，严重影响患者的生活质量及生存时间[1]。尽管各种新式透析方式及各种磷结合剂广泛使用，仍有81% MHD患者存在高磷血症[2]。随着我国AIDS疫情的蔓延，HIV合并CKD需MHD治疗的患者日趋增多，但国内对MHD HIV/AIDS患者的矿物质代谢状况的研究较缺乏。为此，对南宁市第四人民医院收治的MHD HIV/AIDS患者进行回顾性调查，以了解此类患者矿物质代谢现况，以期提高其生存时间和生活质量。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2011年1月—2016年12月于南宁市第四人民医院血液净化科MHD时间≥3个月的AIDS患者61例为观察组；另外随机选取同期于我院MHD时间≥3个月的非HIV感染患者30例作为对照组。所有患者每周血液透析2～3次，每次4 h。观察组根据患者是否进行高效抗反转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy,HAART)情况，进一步将其分为HAART组[51例，男性40例，女性11例，治疗方案均为齐多夫定+拉米夫定+依非韦伦组合，HAART时间9～36个月，透析时间3～34个月，平均（16.77±6.39）个月，平均每周透析时间（10.68±1.57）h]；未HAART组[10例，男8例，女2例，透析时间3～31个月，平均（15.63±5.41）个月，平均每周透析时间（10.34±1.78）h]。

HIV/AIDS诊断符合2011年中华医学会感染病学分会艾滋病学组制订的《艾滋病诊疗指南2011版》诊断标准[3]；CKD诊断及分期标准符合美国国家肾脏基金会（National Kidney Fundation,NKF）制订 K/DOQI （Kidney Disease Outcome Quality Initiative）指南（2003年）诊断标准[4]。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：年龄25～75岁，透析时间≥3个月。排除标准：合并原发性甲状旁腺功能亢进症、特发性高钙血症或多发性骨髓瘤及骨转移瘤患者。

1.3 治疗方法 所有患者使用德国费森尤斯（4008S）血滤机、F14透析器（聚砜膜，面积1.4 m2），HD150透析滤过器（聚砜膜，面积1.5 m2），HA130血液灌流器，透析液钠离子浓度为140 mmol/L，钙离子浓度为1.5 mmol/L，氯离子浓度为110 mmol/L，钾离子浓度为2.0 mmol/L；每周行血液透析2次、血液透析滤过1次，每月血液灌流2次，血流量为250～300 ml/min，透析液流量为500 ml/min。常规方法控制血磷：低磷饮食，如血清磷水平＞2.6 mmol/L，予碳酸钙片600 mg，2次/d，口服，4周；甲状旁腺功能亢进者根据全段甲状旁腺激素（inact parathyroid hormone,iPTH）不同，按K/DOQI指南建议服用1，25二羟维生素D3，口服治疗的剂量是：iPTH为300～500 ng/L，每次1～2 μg，每周2次；iPTH为500～1000 ng/L，每次2～4 μg，每周2次；iPTH＞1000 ng/L，每次4～6 μg，每周2次，用药期间监测患者血磷、血钙及iPTH指标，根据患者情况调整用药。

1.4 实验室检测 透析前空腹采血，由本院检验中心的全自动生化分析仪全自动生化免疫系统Roche Modular PPE测定血清白蛋白、血钙、血磷等，瑞士罗氏电化学发光仪（自动免疫分析法）检测iPTH。美国贝克曼库尔特全自动LH750血细胞分析仪检测血红蛋白。

1.5 诊断标准 参照K/DOQI及2013年中华医学会肾脏病学分会制订的《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》[5]的推荐目标范围作为达标的判断标准。血钙的达标范围为校正的血总钙值达到2.10～2.50 mmo1/L，＜2.10 mmo1/L为低于目标范围，＞2.50 mmo1/L为高于指标范围；血磷的达标范围为1.13～1.78 mmol/L，＜1.13 mmo1/L为低于指标范围，＞1.78 mmo1/L为高于指标范围组；iPTH达标范围为正常上限的2～9倍（150～300 pg/ml），＜150 pg/ml为低于指标范围，＞300 pg/ml为高于指标范围。矿物质代谢异常的评估指标包括iPTH、血钙、血磷等。血钙根据血清白蛋白值进行校正[4]，公式：矫正钙（mg/dl）=血总钙（mg/dl）+0.8×[4-血清ALB （g/dl）]。当血清ALB＜40 g/L，使用校正钙公式进行校正。

1.6 统计学处理 用SPSS 19.0 软件，正态分布计量资料用±s表示，组间比较采用成组t检验；非正态分布的计量资料用中位数表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本资料 观察组男性50例，女性11例；年龄26～74岁；年龄≥60岁22例（36.06%），＜60岁39例（63.93%）；透析时间3～24个月。透析频率每周2次（19例），占31.14%，每周3次（42例），占68.85%。对照组男性，26例，女性，4例；年龄24～67岁；透析时间3～34个月。透析频率每周2次（8例），占26.70%，每周3次（22例），占73.30%。2组差异无统计学意义。见表1。

表1 观察组与对照组一般资料比较Table 1 Comparison of general information in observation group and control group

2.2 观察组与对照组血钙、血磷、iPTH及HGB、ALB指标比较 观察组血磷、iPTH、ALB指标均低于对照组（P均＜0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组血磷、血钙、iPTH、HGB、ALB指标比较Table 2 Comparison of blood phosphorus,calcium,iPTH,HGB and ALB indexes in observation group and control group

2.3 观察组与对照组血钙、血磷及iPTH达标情况 根据血钙、血磷及iPTH达标判断标准将观察组及对照组达标比例进行比较，①观察组较对照组，血钙达标组比例、高于、低于指标组比例差异有统计学意义（P值分别为0.003、0.000、0.000）；②观察组中血磷高于指标、低于指标比例较对照组差异有统计学意义（P值分别为0.002、0.000）；③观察组中iPTH 高于、低于指标比例较对照组差异有统计学意义（P值均为0.000）。见表3。

2.4 观察组中HAART组与未HAART组MHD后血钙、血磷、iPTH指标比较 HAART组血钙、iPTH指标明显高于未HAART组（P＜0.05）。见表4。

表4 HAART组与未HAART组血磷、血钙、iPTH指标比较Table 4 Comparison of blood calcium,phosphorus and iPTH indexes between the HAART group and the non-HAART group

3 讨 论

HAART在临床广泛应用后，HIV/AIDS患者的病死率显著下降，生存期明显延长[6]。在有效的抗病毒治疗下，AIDS己经成为一种可以长期控制的慢性疾病。随着我国AIDS疫情的发展，HIV/AIDS合并肾功能衰竭需MHD治疗患者日渐增多，血液透析虽是治疗尿毒症的有效手段，但矿物质和骨代谢异常是MHD患者重要的并发症，可以导致血管钙化，使发生心血管事件的危险性增加[7]。Tentor等[8]的研究显示，iPTH、血钙、血磷水平的变化所导致透析患者呈现出“U”形死亡风险，即过低或过高的iPTH、血钙、血磷水平均会导致患者病死率增加。同时，长期应用HAART引起的代谢异常、乳酸中毒及骨质疏松等不良反应亦提高了心脑血管疾病的发生率[9]，严重影响着患者的生存质量。因此，如何有效控制HIV/AIDS合并CKD患者矿物质代谢的紊乱是目前临床亟需解决的难题。

本研究结果显示，HIV/AIDS患者大部分为低磷血症（45/61，73.8%）；血钙及iPTH低于标准值的比例（50.8%及68.9%）也明显低于对照组。从指标上分析，HIV/AIDS患者血磷、iPTH、HGB 、ALB计数均低于对照组。其主要原因考虑可能与HIV/AIDS患者营养不良、免疫力低下及性激素减少有关：多数晚期HIV/AIDS患者因为HIV感染的慢性消耗，普遍存在营养不良、低蛋白血症[10-12]，血磷水平不高；而且HIV患者免疫力低，容易合并机会性感染，特别像结核、青霉病等须长期服药控制的机会性感染，患者体内存在微炎症状态，机体消耗严重，蛋白分解增加，加重营养不良[13]，低磷水平更显突出；低水平血磷抑制了iPTH的分泌，是导致iPTH相对减低的重要原因。在既往的血液透析方案里，一般通过增加血液透析次数、使用高通量透析器、血液灌流等降低患者的血磷、iPTH值，对于HIV/AIDS人群，血液透析方案的制定不但要重视高磷和高iPTH，更要重视患者的低磷、低iPTH现象，须要根据患者不同指标去制定血液透析方案。

观察组中HAART患者与未HAART患者相比，血钙、血磷及iPTH指标均有所升高，以血钙升高最为明显。这可能与HAART后患者机体免疫力的逐渐恢复和HIV感染的特点有关。有研究报道HIV蛋白gp120能够抑制成骨细胞活性及功能，促进成骨细胞凋亡[14]，HIV-1蛋白Tat可以增强人核因子活化因子-κb受体配体及巨噬细胞集落刺激因子诱导的破骨细胞分化及活性，同时破骨细胞分化特异标志物如降钙素受体表达显著升高[15]。慢性HIV感染可以引起持续性细胞活化、促炎因子和骨吸收因子的产生增加，这些细胞因子可以增加破骨细胞活性并减少破骨细胞凋亡[16]。而HAART药物也可能对机体矿物质代谢水平产生影响[17-18]。近年来，DHHS、EACS、WHO指南对HIV感染合并CKD患者管理和HAART方案都提出了调整方案[19]，提倡根据患者病毒载量、肾功能指标等多方面来制定个性化抗病毒治疗方案，但对血液透析患者的HAART尚未有明确指导意见。HAART前后对机体矿物质代谢的影响，可能给患者带来严重并发症，由于本次研究较早且例数较少，数据可能存在一定的局限性，但HAART前后对机体矿物质代谢的变化提示我们在此后的治疗中须要根据患者病毒载量、肾功能指标、机体矿物质代谢指标等多方面去制定患者个性化的抗病毒治疗方案。

综上所述，HIV/AIDS合并MHD患者矿物质代谢异常有其独特的临床变化，主要表现为低转运骨病、贫血、营养不良较正常MHD患者严重，且HIV感染、HAART及HAART药物本身对体内矿物质代谢均有影响，对临床治疗提出了新的挑战，应针对不同的HIV/AIDS合并MHD患者制定适宜的治疗方案以提高患者的生活质量和生存时间。

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Investigations on blood calcium,phosphorus,intact parathyroid hormone level in 61 HIV/AIDS patients after chronic kidney disease maintenance hemodialysis

LAN Ling-xian,SU Chun-xiong,CHEN Wan,CHEN Qiu-xia,HUANG Rui-fen,ZHENG Hui,LIANG Gang*
Department of Blood Purification,The Fourth People's Hospital of Nanning,Guangxi AIDS Clinical Treatment Center,530023,China

*Corresponding author,E-mail:liangg82921@126.com

ObjectiveTo investigate the mineral metabolism disorder and possible influencing factors in HIV/AIDS patients with maintenance hemodialysis (MHD) in Guangxi area.MethodsSixty-one HIV/AIDS patients treated with MHD for more than 3 months in the Fourth People's Hospital of Nanning (Guangxi AIDS Clinical Treatment Center) from 2011 to 2016 were enrolled in this study,and as the observation group,divided into 2 groups:highly active antiretroviral therapy (HAART) group (n=51) and non-HAART group (n=10 cases).In addition,30 non-HIV/AIDS patients treated with MHD for more than 3 months were selected as control group.The mineral metabolism indexes including blood calcium,phosphorus and intact varathvroid hormone (iPTH) were determined.Then the related influencing factors were explored.ResultsAmong the 61 HIV/AIDS patients,the control rate of blood calcium,serum phosphorus and iPTH was 47.54% (29/61),24.59% (15/61) and 21.31% (13/61),respectively. Compared with the control group,the level of blood calcium,phosphorus,iPTH,haemoglobin and ALB levels in the HIV group were significantly lower (P＜0.05).However,the levels of serum calcium and iPTH in the HAART group were higher than that in non-HAART group.Serum phosphorus in the HAART group were lower than that in non-HAART group (P＜0.05).ConclusionsHIV/AIDS patients in Guangxi area undergoing MHD treatment exhibit unique clinical manifestations of abnormal mineral metabolism.The way of hemodialysis,HAART treatment program and its impact factor need further study.

HIV/AIDS; chronic kidney disease; mineral metabolism; hemodialysis

R589.5; R512.91

A

1007-8134(2017)06-0338-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.06.006

南宁市重大科技专项（20163013）；广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题（Z2014476）

530023，广西艾滋病临床诊疗中心 南宁市第四人民医院血液净化科（兰玲鲜、苏春雄、陈秋霞、黄瑞芬、郑卉）；530022 南宁，广西医科大学病理生理教研室（梁纲）；530021 南宁，广西壮族自治区人民医院急诊ICU病区（陈万）

梁纲，E-mail:liangg82921@126.com

（2017-09-05收稿 2017-09-28修回）

（本文编辑 赵雅琳）