黄涌 邓宏平

·临床麻醉·

两种麻醉方法用于输尿管软镜钬激光碎石术的对比分析

黄涌 邓宏平

目的 比较蛛网膜下腔-硬脊膜外联合阻滞麻醉（CSEA）与静吸复合全身麻醉（GA）用于经尿道输尿管软镜钬激光碎石术（RIRS）的效果。方法 随机选择拟行RIRS的患者60例，依麻醉方法的不同分为CSEA组（C组）与GA组（G组），每组各30例。记录两组手术时间、术中阿托品及多巴胺的总用量、麻醉费用；术后4h，24h的疼痛评分。结果 两组均顺利完成手术，两组手术时间、术后4h，24h疼痛评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；G组术中阿托品、多巴胺总用量大于C组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），G组麻醉费用比C组高（P＜0.05）。结论 CSEA和GA两种麻醉方式均可安全用于RIRS，GA组患者呼吸运动对手术的影响小，血流动力学波动大。CSEA组麻醉费用更低。

麻醉 输尿管软镜 钬激光 结石

Objective To research the effect of two different anesthesia methods（general anesthesia GA and combined spinal-epidural anesthesia CSEA） for fl exible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy. Methods 60 patients need for RIRS were randomly assigned to CSEA group and GA group（n=30）.The postoperative VAS （with 4h and 24h）and operating time and the cost of the anesthesia and the total dosage of atropine and dopamine were recorded. Results All operation were succeed，No signif i cant difference were found in operation time and postoperative VAS（with 4h and 24h）.In GA group，the cost of the anesthesia and the total dosage of atropine and dopamine were signif i cantly increased than in CSEA group. Conclusions CSEA and GA are safe for for fl exible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy .In GA group，The effect of respiratory movement for operation is lower than in CSEA group，while the hemodynamic change and the cost of anesthesia is increased than in CSEA group.

Anesthesia Flexible ureteroscopy Holmium laser Calculus

输尿管软镜钬激光碎石术（RIRS）适用于输尿管上段结石及直径＜2cm的肾结石，相对于其它治疗尿路结石的方法，具有更安全，损伤小，恢复快、结石排净率高等优点。具有其它结石微创技术不可替代的优势［1］。但其术中操作技术要求较高，因此麻醉应有良好的镇痛效果与肌肉松弛，且使输尿管达到充分的松弛，才能使输尿管镜顺利达到结石部位，且术中双肾及输尿管可随呼吸运动而移动，结石也可随呼吸运动而上下移动，从而增加碎石的难度和输尿管损伤的几率［2-3］。本文比较蛛网膜下腔-硬脊膜外联合阻滞麻醉（CSEA）与静吸复合全身麻醉（GA）用于RIRS的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院拟施行RIRS患者60例，男33例，女27例；年龄18～79岁。ASA分级Ⅰ～Ⅲ，无严重呼吸、循环系统疾病，无CSEA禁忌证，BMI指数＜30，依麻醉方法的不同随机分成CSEA组（C组），GA组（G组），每组各30例。两组年龄、体重、身高、BMI指数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（x±s）

1.2 方法 患者入手术室后常规监测BP、HR、ECG、SpO2，开放上肢静脉通道，麻醉前输注乳酸林格液300～500ml，术中两组输液的速度和质量相同，当SBP＜90mmHg或降低＞基础血压的30%、HR＜50次/min时，给与多巴胺或阿托品对症处理。C组患者选择 T11～12，L3～4二点穿刺，于 T11～12行硬膜外穿刺成功后头向置管3cm，固定备用。于L3～4行硬膜外穿刺成功后，置入腰穿针将0.75%布比卡因1.5ml+10%葡萄糖0.5ml的混合液以0.1ml/s注入蛛网膜下腔，蛛网膜下腔麻醉平面固定后按需向硬膜外腔注入2%利多卡因维持麻醉，3～5ml/次，直至麻醉平面达T8，麻醉效果确定后开始手术。G组患者用咪达唑仑0.04mg/kg，异丙酚1.5～2mg/kg，芬太尼4μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.2mg/kg行静脉诱导。以VT5～7ml/min，f 12次/min，IPPV（间歇正压通气）模式维持通气，采用2%～3%七氟醚吸入维持麻醉，必要时行间歇性通气呼吸暂停，时间＜3min/次，总计不＞5次/例。

1.3 监测指标 记录两组手术时间；术后4h、24h的疼痛评分，疼痛评分采用视觉模拟评分（VAS）：其中VAS＜3分为轻度疼痛、4～7为中度疼痛、＞7为重度疼痛；统计术中阿托品及多巴胺的总用量及麻醉费用，记录两组严重输尿管及肾脏手术副损伤发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较行单因素方差分析，计数资料行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

C组、G组各有1例转为经皮肾镜碎石术，G组手术时间较C组短，但差异无统计学意义（P＞0.05）；G组术中阿托品、多巴胺总用量大于C组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。两组患者术后4h、24h的VAS评分均＜3分，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），G组麻醉费用比C组高（P＜0.05）。见表3。两组均无严重输尿管及肾脏手术副损伤发生。

表2 两组患者手术时间及术中阿托品、多巴胺总用量比较（x±s）

表3 两组患者术后观察指标及麻醉费用比较（x±s）

3 讨论

RIRS是近年发展迅速的一种新的碎石手术方式，其镜体末端可上下弯曲，可以观察和处理硬镜不能达到的肾盏、肾盂结石，同时可以解决传统硬镜下部分结石无法碎石的缺点［4］。但其操作难度大，也对麻醉医师提出新的要求。国外对RIRS的麻醉方式报道以全身麻醉为主［5-6］，刘松华等［7］研究显示采用间歇性通气呼吸暂停法可避免麻醉引起的肾脏移位，且是安全的。由于GA组采用IPPV的通气模式，对呼吸运动的控制优于CSEA组，且作者在麻醉中还采用间歇性通气呼吸暂停法，可最大程度消除呼吸运动对手术操作的影响，为术者提供更为稳定的视频手术视野，便于手术操作，有助于缩短手术时间，降低手术并发症的发生。本资料中，GA组麻醉中血流动力学波动大，术中阿托品、多巴胺的总用量明显大于CSEA组（P＜0.05），可能是由于手术创伤及其诱发的应激反应较小，而其要求的麻醉深度产生明显的循环抑制作用，导致术中血压降低，心率减慢，这在老年患者中表现尤为突出，需加以防范。

CSEA是常用的麻醉方式之一，胡伟良等［8］研究显示CSEA可安全应用于RIRS术式，且比连续硬脊膜外效果更佳。由于其手术方式涉及尿道、膀胱、输尿管、肾脏等多个脏器，麻醉平面应达到T8～S4，因此选择二点穿刺法。与GA组比较，CSEA组患者术中血流动力学较平稳，麻醉恢复快，麻醉费用低，虽然呼吸运动对手术操作有一定影响，但都能顺利完成手术。另据术者反映，放置RIRS工作通道鞘时CSEA组比GA组更顺利，输尿管更为松驰，可能是由于全身麻醉应用的肌松剂属N受体阻断剂，仅对骨骼肌有松驰作用，而对M受体分布的平滑肌无效。两组均无严重的输尿管及肾脏副损伤发生，术后4h，24h的VAS＜3分，为轻度疼痛，反映RIRS是一种创伤小的手术方式，可减少术后疼痛导致的各种病理改变，与经皮肾镜碎石术比较有明显优势［9］。

综上所述，CSEA与GA均能安全有效地用于RIRS的麻醉且各有优势，GA组术中呼吸运动对手术影响小且可控性好，但血流动力学波动较大，CSEA组麻醉费用更低。。

［1］ Turna B,Stein RJ,Smaldone MC,et al.Safety and efficicacy of lexible ureterorenoscopy and holmium.YAG Lithoripsy forintrarenal stones in anticoagulated case.J Urol ,2008,179 1415-1419.

［2］ 李晓刚,胡少群,吴志坚,等.输尿管上段结石的微创治疗(附167例报告).中国内镜杂志,2005,11(2)：203-208.

［3］ Li XG,Hu XQ,Wu ZJ,et al.Microtraumatic treatment of proximal ureteral calculus(report of 167 cases).China journal of Endoscopy,2005,11(2)：203-208.

［4］ 孙颖浩,王芝芳,王林辉,等.钬激光治疗泌尿系结石(附55例报告).中华泌尿外科杂志,2001,22(11)：691-693.

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［6］ Askurlu T,Atis C,Arikin O,et al.The impact of body mass index on the outcome of retrograde intraenal stone surgery.Urology,2013,81(3)：517-521.

［7］ 刘松华,李琼灿,程志刚,等.间歇性通气呼吸暂停法在儿童输尿管软镜钬激光碎石术中的应用.临床小儿外科杂志,2013,12(6)：506-508.

［8］ 胡伟良,王响林,胡常恩.腰硬联合麻醉在输尿管软镜钬激光碎石术中的应用.中国乡村医药杂志,2013,20(18)：33-34.

［9］ 叶柏波,沈宁,高婉菱.腰硬联合阻滞和全身麻醉用于经皮肾镜碎石术的比较.中华腔镜泌尿外科杂志,2011,5(5)：404-407.

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