刘潇 李凤琪 钱海峰

MRI-3DPCASL对急性脑梗死溶栓治疗评价

刘潇 李凤琪 钱海峰

目的 探讨三维假连续式动脉自旋标记灌注成像（3D-PCASL）技术检查对急性脑梗死溶栓前、后的意义及疗效判别。方法 对32例急性（1-9h）脑梗死患者溶栓治疗前及治疗后1～3d行常规MRI序列、DWI及3D-PCASL检查，并定量测量溶栓前后半暗带区脑血流灌注（CBF）值大小。结果 治疗前32例脑梗死患者DWI、ASL图像显示为高信号和低灌注，30例患者ASL图像低灌注区域范围明显大于DWI图像；溶栓治疗后检查显示30例梗塞区呈高灌注改变，CBF值明显增大，周围半暗带出现匍匐走行、条柱状高灌注信号，定量测量梗死核心周围区ROI在治疗前后的CBF平均值分别为（13.84±1.62）ml/（100g·min）、（63.99±8.69）ml/（100g·min），差异有统计学意义（t=31.81，P＜0.01）；另1例治疗前、后均呈低灌注区，面积和CBF值无明显改变；1例异常特高灌注为梗死后出血改变。结论 3D-PCASL检查对急性脑梗死患者溶栓治疗判断及疗效评估随访具有重要临床价值。

磁共振成像 脑梗死 溶栓 动脉自旋标记

脑梗死的高发病率及高病死率是影响人们生活质量的重要疾病因素，缺血性脑血管病占70%～80%［1］，MRI弥散加权成像可早期确诊。随着磁共振脑血流灌注成像技术的出现，更有助于临床了解脑梗死灶中心区及周围脑组织的侧支循环血流动力学信息，对脑梗死的治疗提供更多客观信息。本文探讨3.0T场强磁共振应用三维假连续式动脉自旋标记灌注成像（3D pseudo-continuous arterial spin labeling，3D-PCASL）脑灌注成像技术对急性脑梗死灌注溶栓治疗前、后的意义及疗效判别。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年3月至2017年4月浙江医院及湖州市中心医院急性脑梗死患者32例，男24例，女8例；年龄35～68岁，平均年龄52岁。主要临床症状为头晕、半身不遂等，临床表现与脑卒中的部位及范围相关，均行MR常规及3D-PCASL技术扫描。纳入标准：临床及影像诊断急性脑梗死且符合溶栓治疗条件的患者。

1.2 方法 采用美国通用公司GE750-3.0T超导MRI磁共振，32通道头线圈。轴位、矢状位扫描。及德国西门子公司Magnetom Aera1.5TMRI磁共振，16通道头线圈。轴位、矢状位扫描。参数：T1Flair TE23ms/TR2000ms，矩阵 320×256，DWI为 TEl00/TR6000ms，矩阵320×256，T2Flair TE140 /TR8200ms。3D-PCASL序列：TR5000/TE 20ms，标记延迟时间（posted labling delay，PLD）时间（1525ms），层厚 4mm，层间距0，图像矩阵128×128，NEX=4。3D-PCASL数据传至 GE-ADW4.6工作站，经后处理得到全脑血流量（cerebral blood flow，CBF）图，分析后得出低灌注区溶栓前、后的灌注成像的脑血流量（CBF）值。使用暖色调红色表达高灌注区，以绿色和蓝色表达低灌注区，参考3D-PCASL 图上灌注最大层面，测其治疗前、后感兴趣区（regions of interest，ROI）平均60mm2不同的CBF值。半暗带评定：梗塞核心区周围低灌注区图像和DWI的图像不匹配区域面积。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，两组比较用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DWI图像表现 32例脑梗死患者的病灶在DWI序列上均表现为片状高信号图（见1A、2A），区域明显小于ASL检查低灌注区域面积。梗塞灶位于额叶皮质8例、颞叶皮质2例、基底节22例。

图1 ASL低灌注图像

图2 ASL高灌注图像

2.2 灌注图像半暗带CBF值和面积数据分析 脑血流量图上表现不同程度的低灌注影像图（见1B、2B），30例出现不同大小低灌注区，梗塞核心周围半暗带出现匍匐走行的条、团块状高灌注信号（见图2C），半暗带ROI在治疗前、后的平均CBF值呈明显升高趋势，分别为（13.84±1.62） ml/（100g·min）及（63.99±8.69）ml/（100g·min）， 差 异 有 统 计 学 意 义（t=31.81，P=0.000）；1例梗塞核心区呈异常特高灌注的出血改变，治疗前后平均CBF值为12.75ml/（100g·min）及88.64 ml/（100g·min）；1例低灌注区面积和 CBF值无明显改变（见图1C），治疗前、后平均CBF值为12.76ml/（100g·min）及 13.06ml/（100g·min）。

3 讨论

PET目前被公认是 CBF 检测的最好指标［2］，因有创及辐射等因素在临床应用受到一定限制。以往MRI脑灌注的方法有动态磁敏感增强对比成像技术（dynamic susceptibility contrast，DSC） 和 2D-ASL等，但因需要外源性对比剂和无法克服的运动伪影、磁敏感伪影及信噪比低等原因，使临床应用效果较差。3D-PCASL技术利用动脉血中水的氢质子作为内源性示踪剂，采用快速自旋回波序列的三维螺旋K空间采集及伪连续式标记信号读取方法，从而有效克服平面回波成像（EPI）所带来的运动及磁敏感伪影［3］，在降低运动伪影、磁敏感伪影、提高信噪比、减少成像时间方面均有不错的表现，从而实现全脑容积灌注，较DSC和2D-ASL灌注图像显示更均匀［4］；同时检测病变的范围明显大于DSC技术的检测范围，不易漏诊病灶［5-6］，在显示缺血性疾病时更具优势，联合应用DWI诊断缺血性脑血管病为100%。

本方法显示急性脑梗死发生后病变区域血流量减低，故多表现为低灌注，个例出血者可出现特高灌注。30例脑梗死患者溶栓治疗前ASL图像显示的病灶范围大于DWI图像，这就提示半暗带存在和溶栓的可行性。溶栓治疗后CBF 伪彩图梗死核心区周围出现匍匐走行、条状高灌注信号，提示侧支循环的再建，治疗后的半暗带 CBF 图 平均值（63.99±8.69） ml/（100g·min）明显大于治疗前CBF值，也证明临床溶栓治疗的及时性和有效性。1例梗死呈异常特高灌注出血改变，其原因可能是病灶于缺血后再灌注出血所致，急性脑梗死溶栓后特高灌注反映了梗塞区脑组织血管易损，增加了脑梗死向出血性转化的可能，这就进一步提示临床进行相关检查，关注血管再通后高灌注的存在，使缺血性脑梗死向出血性转化的风险，从而降低医源性颅内血肿的发生率［7-8］。1例溶栓治疗前后低灌注面积和CBF值无明显异常改变，这对临床治疗方案值得再研究。

ASL对脑梗死检查中，最重要的参数设置就是延时标志时间（PLD）的选择，PLD 1525ms和3025ms灌注的结果是不同的，同一病例将会出现低灌注区相对扩大、灌注减低程度放大现象，临床上年龄偏大，病史长，脑梗死范围较大的病例中表现尤为明显［9］。短的（1525ms）更多反映是前向的血流灌注，是狭窄血管的间隙血液流过灌注及快速生长的侧支循环，容易发现这种成片的低灌注区域。长的（3025ms）PLD扫描CBF图更多反映二级侧支循环的建立、前向侧支循环建立的完整性、软脑膜的侧支血管的建立及眼动脉支的侧支血管的建立［10-11］，本组合理选择PLD 1525ms扫描时间对建立及评价急性脑梗死患者溶栓的可行性及侧支循环的建立情况有重要的临床意义。

在临床工作中，决定缺血性脑卒中溶栓治疗的主要因素是时间窗（3～4h内）来判定是否进行，溶栓治疗后效果观察一般以患者临床症状为主，比较主观。3D-PCASL是一种安全无创的脑血流检查技术，可有效显示脑梗死患者脑灌注异常及半暗带范围，全面反映脑梗死的血流灌注状态及动态观察脑梗死的血流恢复情况，并可初步判断脑梗死可存活区，有利于及时指导脑梗死溶栓治疗并判断预后，其客观影像信息对临床精准治疗更有价值。

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Objective To explore the clinical value of 3D pseudo-continuous arterial spin labeling (3d-pcasl) perfusion imaging in detecting the change of acute cerebral infarction before and after thrombolysis，and to evaluate the curative effect. Methods Conventional MRI, DWI and 3D-pcASL perfusion imaging were performed on 32 cases of acute cerebral infarction before and after thrombolysis 1-3 day. And then, the CBF values of the lesions of penumbra were measured. Results The results of DWI and 3D-pcASI images from 32 cases of acute cerebral infarction before thrombolysis show high signal and low perfusion, and low perfusion range of ASL images from 30 patients were signif i cantly lower than that in DWI images. The perfusion increased after the patients with acute cerebral infarction

thrombolysis treatment. CBF values of the infarction zone increased, and the ischemic penumbra region showed high creeping and columnar shape perfusion signals. The mean values of CBF quantitatively measured in the infarction tissues around the core ROI before and after treatment were (13.84±1.62) and (63.99±8.69), respectively. The difference in mean value of CBF among the two groups was statistically signif i cant（t=31.81，P＜0.01）. 1 case of acute cerebral infarction before thrombolysis indicate low perfusion, and the area and the CBF value did not change. Another case had very high perfusion, the reason was post infarction hemorrhagic. Conclusions 3D-pcASL image has a high application value in thrombolytic therapy in patients with acute cerebral infarction and evaluating the curative effect.

Magnetic resonance imaging Cerebral infarction Thrombolysis Arterial spin labeling

310000 浙江医院（刘潇）

313000 浙江省湖州市中心医院（李凤琪 钱海峰）