王伟明

关节镜引导下微创内固定治疗膝关节内骨折的疗效观察

王伟明

目的 分析关节镜下微创内固定治疗膝关节内骨折的临床疗效及优势。方法 收集2011年4月至2014年8月新鲜闭合性膝关节内骨折患者76例，行关节镜微创内固定术患者38例为观察组，行切开复位内固定术患者38例为对照组。比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、骨性愈合时间、术前及术后1个月的HSS评分和ROM评分，术前及取除内固定术后的Lysholm膝关节评分及并发症等情况。结果 观察组患者手术时间、术中出血量及骨性愈合时间显著短于或少于对照组（P＜0.05），术后1个月HSS评分和Lysholm评分显著高于对照组（P＜0.05），ROM评分差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者HSS评分、ROM评分和Lysholm评分优良率比较，差异有统计学意义（χ2=8.230，10.565，9.390；P=0.041，0.014，0.025）；观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 关节镜引导下微创内固定治疗膝关节内骨折具有创伤小，恢复快，并发症少，患者生活功能恢复好等优点，具有较高的临床应用价值。

关节镜 微创 内固定 膝关节内骨折

Objective To evaluate the clinical therapeutic effect of minimally invasive internal fixation assisted by arthroscopy on intra-articular fracture of knee joint. Methods Clinical data of 76 cases of fresh closed intra-articular fracture of knee joint from April，2011 to August，2014 in our hospital were collected for retrospective analysis. Patients

arthroscopy were set as observation group and patients received open surgery were control group. The data of surgery duration，amount of bleeding in surgery，length of stay，bone healing time，HSS and ROM scores at 1 month before and after surgery，Lysholm knee score before surgery and after surgery of internal fi xator removal and complications，were recorded in detail and used for comparative analysis. Results The surgery duration，amount of bleeding in surgery and bone healing time of observation group were signif i cantly lower than those of control group （P＜0.05）. HSS score at 1 month after surgery and Lysholm score of observation group were signif i cantly higher than those of control group （P＜0.05）. No signif i cant difference in ROM score （P＞0.05） but signif i cant differences in good rates of HSS，ROM and Lysholm scores（P＜0.05） were observed between these two groups （χ2=8.230，10.565，9.390；P=0.041，0.014，0.025，respectively）. The rate of complications after surgery of observation group was signif i cantly lower than that of control group with statistical signif i cance （P＜0.05）. Conclusions Minimally invasive internal fi xation assisted by arthroscopy is suitable for treating intra-articular fracture of knee joint，with the advantages of little trauma，quick healing，less complications and good recovery for quality of life. It has great value in clinical application.

Arthroscopy Minimally invasive Internal fi xation Intra-articular fracture

膝关节是人体重要的负重关节，关节内骨折通常会伴随复杂的交叉韧带及半月板损伤，若治疗不当可能会给患者造成严重的膝关节功能障碍，如创伤性关节炎或长期疼痛等，影响患者术后正常生活［1］。传统切开复位内固定术需要将较大面积软组织剥离才能显露骨折处，存在手术切口长、创伤大和手术显露困难等缺点，术后易出现粘连或炎症等并发症［2］。作者应用关节镜引导微创内固定治疗膝关节内骨折，取得满意疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2011年4月至2014年8月新鲜闭合性膝关节内骨折患者76例，男45例，女31例；年龄22～65岁，平均（41.5±6.72）岁。纳入标准：（1）18岁≤年龄≤65岁。（2）入院后依据临床表现及辅助检查，明确诊断为膝关节内损伤。（3）无手术禁忌证。（4）排除合并其他严重精神或免疫疾病，或伴有心肺肝肾功能障碍。其中行关节镜微创内固定术患者38例为观察组，行切开复位内固定术患者38例为对照组。所有患者初次手术治疗均在伤后4～10d，平均（6.50±1.18）d。致伤原因：车祸外伤43例，坠落伤24例，摔伤7例，其他2例。AO分型：胫骨平台骨折29例，B型21例、C 型8例；髌骨骨折23例，B 型5例、C 型18例，股骨髁骨折均为单髁骨折且均为B型骨折15例，其中内髁12例，外髁3例；胫骨髁间嵴撕脱骨折9例，其中前交叉韧带胫骨止点7例，后交叉韧带胫骨止点2例。76例患者中56例合并关节软骨损伤，17例合并半月板损伤。本项目经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情且自愿。两组患者性别、年龄、致伤原因及骨折分型等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者伤后常规摄患膝正侧位X线片、MRI检查和三维重建，明确骨折的位置、大小及移位方向或塌陷程度，半月板、交叉韧带及侧副韧带等软组织损伤情况，术前仔细询问损伤过程并进行Lysholm膝关节初步功能评分。患者均取仰卧位，持续硬膜外麻醉，患肢驱血后常规大腿根部充气止血带止血，维持压力在55～70 KPa。观察组采用关节镜微创内固定术，常规做膝关节前内、外侧标准切口，关节镜外侧入路冲洗净积血后并按顺序对各关节腔室进行镜检，刨削器和探钩从内侧进入，探明骨折情况后关节镜监视下行复位和平整操作。其中胫骨平台B型骨折、髌骨骨折及股骨踝B型骨折患者均给予克氏针临时复位固定，C型臂X线机下确认骨折恢复良好后垂直骨折线钻孔，并给予拉力螺钉内固定［3］；胫骨平台C型骨折，不需要切开关节囊，而是给予关节外骨折复位固定，在关节镜检查骨折压缩面平整且骨折复位良好后，置入钢板螺钉进行内固定，术毕检查膝关节屈伸无异响；胫骨髁间嵴撕脱骨折者，予以行I期修复。术中若见关节软骨损伤予以简单修整，如关节软骨损伤深达基底则对其边缘进行打磨修整；合并半月板损伤根据“白区部分切除修整，红区或红白区缝合或不处理”的原则进行半月板缝合、修整及次全切除处理［4］。对照组采取切开复位内固定治疗，硬膜外麻醉后，在髌侧做一长切口，钝性分离周围组织，观察膝关节骨损伤情况，在复位后采用克氏针进行固定，若固定效果不满意，于骨块上钻孔，再采用螺钉进行固定，其余方法同观察组。

1.3 术后处理 术后所有患者常规留置关节腔引流装置并于24～48h内拔除，行统一消肿、止血、抗炎等对症处理，患肢抬高，术后1周内石膏外固定，1周后更换为支具外固定。术后1d即鼓励患者进行股四头肌功能恢复锻炼，并尽可能早地行患肢踝关节背伸、跖屈锻炼和直腿抬高锻炼，防止股四头肌萎缩，同时利于患肢消肿，也可有效避免下肢深静脉血栓的形成。术后2～3d即可在CPM辅助下从小幅度开始行无痛患膝被动屈伸功能锻炼；术后3～5d后在可调式膝关节支具保护下扶拐下床，患膝无负重适当行走；术后2周后开始佩戴支具保护下行无负重康复锻炼，术后4周膝关节屈曲活动度须＞90°，术后4～6周可在支具保护下行扶拐负重行走。术后门诊复查、随访15～36个月，平均（24.84±9.65）个月，取内固定手术前摄膝关节正侧位X线片，明确骨折愈合后则可择期手术取除内固定，手术均在小切口下进行。

1.4 观察指标 观察并记录两组患者术中出血量和手术时间，术后住院时间和骨性愈合时间，其中骨性愈合的判断标准为X线显示患膝关节面平整，关节间隙无狭窄，测量双下肢力线正常［5］；骨折手术前及术后1个月HSS评分和ROM评分，其中HSS评分［6］具体包括休息及行走时的疼痛感受、活动范围、功能恢复、肌力、膝关节内翻及是否有畸形等情况，优：＞85分；良：70～85 分；中：60～69 分；差：≤ 60 分。ROM 评分［7］优：膝关节能主动伸直或可以过伸，屈曲131°～140°；良：能主动伸直膝关节，屈曲121°～130°；可：主动伸膝较正常差10°～20°左右，被动伸膝可接近正常，屈曲91°～120°；差：膝关节活动范围＜90°。术前及取除内固定术后的Lysholm膝关节评分［8］，具体包含关节稳定度、爬楼梯、跛行等，优：90～100分；良：75～89分；可：60～74分；差：＜59分。优良率（%）=（优+良）例数/总例数×100%。记录患者随访期内有无关节粘连、创伤性关节炎、医源性神经损伤、静脉血栓或切口感染等并发症。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，用t检验，计数资料用%表示，用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中参数比较 见表1。

表1 两组术中参数比较（x±s）

2.2 两组患者住院及骨性愈合时间比较 见表2。

表2 两组患者住院及骨性愈合时间比较（x±s）

2.3 两组患者临床疗效比较 观察组患者HSS评分优良率76.32%，ROM评分优良率86.84%，Lysholm评分优良率84.21%；对照组HSS评分优良率57.89%，ROM评分优良率73.68%，Lysholm评分优良率68.42%；两组比较差异有统计学意义（χ2=8.230，10.565，9.390 ；P=0.041，0.014，0.025）。见表 3。

表3 两组患者临床疗效比较（x±s）

2.4 两组患者术后并发症比较 见表4。

表4 两组患者术后并发症比较［n（%）］

3 讨论

目前微创技术是骨科领域治疗和应用的热门技术，尤其是随着患者对膝关节功能恢复及生活质量要求的不断提高，该项技术在膝关节内创伤治疗的应用也在逐渐普及和成熟。传统切开复位内固定治疗虽然能够达到较好的骨折复位要求，但对膝关节的骨骼肌软组织损伤较大，膝关节内的生物学环境遭到破坏，易导致局部血液循环不良，术后恢复缓慢和功能恢复不佳等问题。关节镜引导微创内固定治疗膝关节内骨折，可以在损伤较小的情况下经皮小切口在骨膜外插入接骨板并用螺钉固定，实现间接复位，在保证骨折复位固定稳定的情况下，为骨折愈合提供良好的血液循环条件，符合近年来AO组织成员提出的重点保护骨生长发育环境的生物学内固定理念［9］。本资料表明微创内固定可有效减少手术创伤和术中出血量，缩短术后恢复时间，也有研究指出，患者骨性愈合时间缩短与微创内固定术降低患者成骨因子与骨质的丢失，加快骨痂的生长等有关［10］。

因膝关节是人体最复杂的关节，承担腿部活动，下肢稳定和负重等多种功能，因此在进行功能恢复评定的过程中选取不同时间的三个评分标准，即HSS评分、ROM评分和Lysholm评分，这三种评分标准侧重的重点各不相同，其中HSS评分侧重于对患者近期疗效的评定，ROM评分侧重于患者关节活动度的评定，而Lysholm评分则侧重于患者日常膝关节功能感知的评定，三种评分的综合对比更有利于对患者术后功能恢复情况的掌握［11］。两组患者术前各项评分均无显著差异，观察组术后1个月的HSS评分和Lysholm评分显著高于对照组（P＜0.05），表明患者短期的功能恢复和日常膝关节感知及运动功能的恢复均较切开复位组更好，而ROM评分无显著差异，表明两种手术方法均具有较好的关节解剖复位效果。从评分整体优良率而言，观察组优于对照组。表明关节镜引导微创内固定可有效清除关节腔内瘀血，不切开关节囊，不剥离骨膜，促进患者术后早期功能锻炼，降低骨折不愈合、粘连及瘢痕等影响，有利于膝关节功能恢复［12］。观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组，尤其是关节粘连和关节疼痛的发生率显著减少。

膝关节内损伤通常会伴随严重的交叉韧带、半月板或软骨损伤，在采用关节镜微创内固定治疗时，术前应充分评估患者骨折复位的可能性，进行完善的影像学检查，避免因损伤判断不充分导致反复撬拨或盲目进针等骨折血运损伤。总之，关节镜引导微创内固定术治疗膝关节内骨折可减小对患者手术创伤、促进骨折愈合，帮助膝关节功能恢复等优点，值得临床推广应用。

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312000 中国医科大学绍兴医院