吴娟 徐新建 朱芮 季文斌⋆

子宫动脉假性动脉瘤治疗荟萃分析

吴娟 徐新建 朱芮 季文斌⋆

目的 分析子宫动脉假性动脉瘤的诊疗现状。方法 在PubMed、Medline、Springer、EBSCO数据库进行文献检索，从1994年至2015年共有病例报道50篇，收集其临床资料进行分析。结果 累计102例患者临床资料纳入本研究，首发症状为持续或间断阴道流血87例（85.3%），合并失血性休克23例（22.5%）；合并剖宫产术44例（43.1%），顺产术22例（21.6%）；血管造影诊断97例（95.1%），超声诊断67例（65.7%）；左侧子宫动脉假性动脉瘤52例（51.0%），右侧33例（32.4%），双侧14例（13.7%）；子宫动脉栓塞治疗97例（95.1%），栓塞材料单用明胶海绵颗粒40例（39.2%），弹簧圈10例（9.8%），明胶海绵颗粒加弹簧圈16例（15.7%）；栓塞后再出血行二次栓塞4例（3.9%）。结论 子宫动脉栓塞是治疗假性动脉瘤所致产后出血的安全、有效的方法。

子宫假性动脉瘤 产后出血 介入栓塞治疗 荟萃分析

子宫假性动脉瘤（uterine artery pseudoaneurysm，UAP）是罕见但危及生命的并发症，可能发生于剖宫产、流产、反复清宫甚至顺产后，需要及时准确诊断和治疗。随着介入放射学的发展和栓塞材料的进步，子宫动脉栓塞（uterine artery embolization UAE）被广泛应用于妇产科疾病的治疗。为进一步提高对该病的认识，探讨UAE治疗的安全性及有效性，现对国外期刊发表的102例个案病例进行分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源 以 “子宫假性动脉瘤”、“栓塞”为检索词，在PubMed、Medline、Springer、EBSCO数据库进行文献检索，检索时间为1994年至2015年，共检索出相关文献105篇，仔细阅读每篇文献，剔除病例重复报道、非英文文献、摘要类文献、信件类文献、综述类文献后获得50篇论文，分析其临床特征。

1.2 数据提取 阅读符合入选标准的个案报道全文后，主要提取以下数据：患者年龄、症状与体征、诊断方法、发病部位、危险因素、伴发疾病、首发症状与危险因素间隔时间、治疗方法及术后并发症9项指标，记录在Excel表格中并逐一核查。

1.3 统计学分析 采用SPSS18.0统计软件。计量数据以（x±s）表示，用t检验，计数资料以百分率表示，用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 最终102例患者的临床资料进入本研究。发病年龄20～49岁，中位年龄32岁。

2.2 102例患者临床表现、假性动脉瘤部位及确诊方法 见表1。

表1 102例患者临床表现、假性动脉瘤部位及确诊方法

2.3 102例患者危险因素及伴发疾病 见表2。

表2 102例患者危险因素及伴发疾病

2.4 治疗情况及预后 UAE治疗97例（95.1%），球囊压迫或纱布填塞8例（7.8%），结扎载瘤动脉3例（2.9%），超声引导下瘤腔内血凝酶注射1例（1.0%）。97例UAE患者中，栓塞后再出血行二次栓塞4例，子宫切除3例，术后月经过少1例，无子宫坏死、卵巢功能衰竭、血栓、膀胱直肠瘘等并发症发生。97例UAE患者中，单纯用明胶海绵颗粒栓塞40例，仅用弹簧圈栓塞10例，明胶海绵颗粒加弹簧圈栓塞16例，其他材料栓塞12例。

3 讨论

通过分析发现，剖宫产是UAP发生的最主要的危险因素，顺产次之，102例患者中，44例有剖宫产手术史，发生率43.1%。术中子宫延长切口、额外止血缝扎及腔镜术中的电凝导致的组织血管损伤是UAP可能的形成机制［1］，电凝止血较其他止血技术更易导致组织血管损伤。Langer JE［2］认为UAP较少发生于顺产后，主要发生于剖宫产术后，还可发生于清宫术后或其他盆腔手术如子宫切除后。但本资料显示，顺产后UAP的发生率21.6%，是仅次于剖宫产的主要危险因素之一，因而不能忽略顺产损伤导致UAP这一危险因素的存在。另外，血管壁需要完整的凝血因子维持其结构，因而凝血/出血性疾病（Kasabach-merritt综合征）可能促进假性动脉瘤的形成，如血友病和Ehlers-Danlos综合征。

多数UAP患者临床表现为持续性或间断性阴道流血、下腹痛等，少数患者可无症状，本资料也证实这一点。据文献报道［3］，盆腔手术后至出现假性动脉瘤相关临床症状的时间间隔通常为1周～3个月，但也有2年后才出现临床症状。本资料显示，患者首发症状与手术史和/或相关危险因素中位间隔时间为30d，1例12年后才出现临床症状。对UAP的认识不足可能导致误诊，而延误诊疗可能导致严重的产后大出血，需切除子宫，甚至危及患者生命。Henrich［4］报道1例患者在行阴道检查时假性动脉瘤破裂，Eason DE［5］报道1例未明确诊断的UAP的患者，在行清宫术时突发大量出血，不得不行全子宫切除。

近年来随着介入放射学的发展，UAE被广泛应用于创伤性、良性妇科疾病、产科出血和盆腔肿瘤等疾病的治疗，治疗盆腔出血成功率97%［6］。对比传统手术，该治疗方法具有明显优势：盆腔解剖结构复杂，外科手术探查出血点较困难；在术中移除血肿可能会导致血肿的压迫止血效应减小，进而导致出血增加；血流动力学不稳定患者是手术禁忌证，而UAE治疗可避免全身麻醉，明确出血部位后可迅速止血，且住院时间更短，花费更少，恢复更快，还可保存生育功能［7］。

UAE是治疗假性动脉瘤所致产后出血的安全、有效的方法，但其必须在髂内动脉结扎前实施，如先行髂内动脉结扎治疗，一旦止血不成功，则明显增加UAE插管的难度，严重时只能切除子宫［8］。UAE栓塞子宫动脉载瘤动脉近端通常能够成功止血，但若有侧支循环与载瘤动脉远端沟通，形成假性动脉瘤双重血供，则可能导致UAE栓塞不完全，止血不彻底，这种假性动脉瘤双重血供可能于假性动脉瘤形成时和/或栓塞后发生［9］。Kwon KJ［10］报道 24 例医源性子宫动脉损伤中，7例合并假性动脉瘤，9例合并动静脉畸形，6例同时合并假性动脉瘤和动静脉畸形，UAE成功用于22例患者，2例患者栓塞失败后行子宫切除，失败原因是由于其他血管（如阴部内动脉、卵巢动脉、腹壁上动脉）参与假性动脉瘤供血。若卵巢动脉参与假性动脉瘤的供血，如栓塞卵巢动脉可致卵巢功能衰竭，以致于永久性闭经。因而对于假性动脉瘤的患者应先行UAE治疗，若栓塞不成功，还可进行髂内动脉结扎，而子宫切除是最后的选择。

本资料中UAE治疗的栓塞材料包括明胶海绵、弹簧圈、PVA、NBCA等，明胶海绵安全、经济、有效，多数学者推荐使用明胶海绵作栓塞材料，因其3周后可吸收，子宫动脉可再通，有利于保留脏器功能，但明胶海绵吸收后可能再次出血，为了减少这种顾虑，可适当采用永久性栓塞材料，如弹簧圈及NBCA胶。但使用永久性栓塞材料不仅对技术要求更高，且并发症如缺血性事件可能发生率更高［11］。PVA一般栓塞末梢小动脉，不适合作为假性动脉瘤治疗的栓塞材料，且更易导致缺血、子宫肌层坏死等并发症。当需要彻底去血管化时，特别是假性动脉瘤的患者，弹簧圈和NBCA胶是较为合适的栓塞材料。NBCA胶价格相对便宜、栓塞效果可靠，也是一个较好的选择［12］。因此，栓塞材料的选择取决于有经验的介入医师对患者实际病情的综合评估。

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Objective To summarize the clinical characteristics and treatment of uterine artery pseudoaneurysm. Methods Data of 50 UAP-related studies were collected from PubMed，Medline，Springer，EBSCO Database from 1994-2015. Results A retrospective analysis of 102 cases suffered from uterine artery pseudoaneurysm（UAP） was performed. 87 cases （85.3%）presented virginal bleeding as initial symptom，23 cases（22.5%）combined with hemorrhagic shock，44 cases（43.1%） had underwent caesarean surgery，22 cases（21.6%）had underwent natural labour；97 cases（95.1%）diagnosed with DSA，67 cases（65.7%）diagnosed by ultrasound；52 cases（51.0%）of UAPs located in the left uterine artery，33 cases（32.4%）of UAPs identif i ed in the left uterine artery；14 cases（13.7%）of UAPs observed in the bilateral uterine artery；97 cases（95.1%） of UAPs managed with UAE，40 cases（39.2%）of UAPs embolized with gelatin sponge，10 cases（9.8%）of UAPs embolized with microcoli，16 cases（15.7%） of UAPs embolized with gelatin sponge plus microcoil；4 cases（3.9%）

remobilization for recurrent bleeding.Conclusion Super-selective arterial embolization is a safe and effective option for the management of UAP patients.

【Ked words】 Uterine artery pseudoaneurysm Postpartum hemorrhage Interventional embolization Meta-analysis

2016年浙江省自然科学基金项目（Y16H180051）

317000 温州医科大学附属台州医院

*通信作者