赵 嵘，张晨禹，冯 艳

(1.新疆维吾尔自治区人民医院心电学科，乌鲁木齐 830001；2.第四军医大学西京医院心血管内科，西安 710032)

·经验交流·

陈旧性心肌梗死患者碎裂QRS波群与室性心律失常及梗死部位的关系*

赵 嵘1，张晨禹2，冯 艳1

(1.新疆维吾尔自治区人民医院心电学科，乌鲁木齐 830001；2.第四军医大学西京医院心血管内科，西安 710032)

目的分析陈旧性心肌梗死患者心电图碎裂QRS波(fQRS)发生与室性心律失常及梗死部位的关系。方法回顾性分析新疆维吾尔自治区人民医院2014年1月至2015年3月就诊的143例确诊陈旧性心肌梗死患者，根据其心电图特征，按照有无伴随fQRS波将其分为陈旧性心肌梗死伴fQRS波组(A组)81例、陈旧性心肌梗死不伴fQRS波组(B组)62例，其中A组根据fQRS出现的导联数目分为在两个导联出现fQRS波组(M组，48例)、在两个以上导联出现fQRS波组(N组，33例)。观察不同组别室性心律失常事件的发生情况，以及有无fRQS波群患者梗死部位的情况。结果A组患者室性期前收缩、室性心动过速发生率均高于B组，差异均有统计学意义(70.4%vs. 35.5%,17.3%vs. 6.5%，P<0.05)，且N组亦高于M组(87.9%vs. 58.3%,27.2%vs. 10.4%，P<0.05)。A组下壁心肌梗死的发生率高于B组，差异有统计学意义(75.3%vs. 41.9%,P<0.05)。结论陈旧性心肌梗死患者心电图fQRS波群出现情况可能与室性心律失常及梗死部位相关，多导联出现fQRS波群患者室性心律失常事件发生率增加。

心肌梗死；碎裂QRS波；心律失常，室性

碎裂QRS波(fragmented QRS complex，fQRS)是近年来备受重视的新型无创心电图指标，其发生与心肌缺血、心肌纤维化有关，伴随心肌瘢痕的形成而产生，最常见于冠心病，特别是心肌梗死患者[1]。当患者冠状动脉血供不足时，心肌细胞会因缺血而坏死，从而引起心肌梗死。心肌梗死发生8周以上者即为陈旧性心肌梗死[2]。临床研究表明，陈旧性心肌梗死患者生活质量极度下降，及时诊断及早期治疗有利于延长患者的生存时间[3]。fQRS波指两个或两个以上连续导联QRS波群表现呈三相或多相波，其形成可能是由于心肌瘢痕导致的室内除极电活动的不均一传导，是心室碎裂电位的反映，是临床上患者心律失常事件发生的病理学基础[4]。在此基础上，为进一步了解陈旧性心肌梗死伴fQRS波与室性心律失常事件发生的关系，本文通过对新疆维吾尔自治区人民医院143例住院患者进行对比研究，旨在说明fQRS波是否可作为陈旧性心肌梗死后预警室性心律失常发生的无创心电图指标，进一步探讨fQRS波群在临床中对于陈旧性心肌梗死患者的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2015年3月于新疆维吾尔自治区人民医院住院治疗的143例陈旧性心肌梗死患者为研究对象。所有入选患者均经冠状动脉造影证实为急性心肌梗死，病程均在3个月以上。排除先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、束支传导阻滞、预激综合征及安装起搏器的患者。其中男96例，女48例，年龄39～84岁，平均(62.4±11.3)岁。所有患者均采用麦迪克斯心电网络信息采集系统行标准12导联心电图，根据心电图显示有无碎裂QRS波将其分为陈旧性心肌梗死伴fQRS波组(A组)81例与陈旧性心肌梗死不伴fQRS波组(B组)62例。根据fQRS波出现情况将A组分为以下两组：在两个导联出现fQRS波组(M组)48例、在两个以上导联出现fQRS波组(N组)33例。各组间性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1心电图检查方法 采用美国世纪三千12导联动态心电图仪对所有患者进行检查。分别观察A、B两组患者室性心律失常事件，包括室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动、心室颤动的发生率。观察两组梗死部位的分布情况。

1.2.2fQRS波诊断标准[5](1)QRS波呈现3项或多相波表现，典型表现为RSR`型，同时可存在若干种变异情况。多相波主要由S波与R波钝挫与切迹形成，其中底部多为S波切迹；(2)部分Q波可存在数量较多的顿挫与切迹，从而可出现QRS、QR及Qr型波；(3)fQRS多出现在患者冠状动脉所供血部位对应的导联范围中，且时限大多小于120 ms；(4)同一患者同次心电图上不同导联中fQRS波可表现为不同形态特点；(5)存在完全性或不完全性传导阻滞。

1.3统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1各组患者室性心律失常发生率对比 A组患者室性期前收缩、室性心动过速发生率均高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。N组患者室性期前收缩、室性心动过速发生率均高于M组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。均无心室扑动/心室颤动发生。

2.2fQRS波发生情况与梗死部位分布的关系 A组患者下壁心肌梗死发生率高于B组患者，差异有统计学意义(P<0.05)；两组前壁、侧壁心肌梗死发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 各组患者各类室性心律失常事件发生率比较[n(%)]

*：P<0.05，与A组比较；#：P<0.05，与M组比较

表2 A组与B组不同部位心肌梗死发生率比较[n(%)]

*：P<0.05，与A组比较

3 讨 论

目前，临床上对心肌梗死患者进行危险预测和预后评估的方法较多，电生理检查因风险大、有创且耗时长而受限，并且其风险预测价值有限[6]。fQRS波群是类似于等电位Q波的新近提出的一项无创心电学新指标，一经提出便迅速得到广泛关注。相关研究表明，fQRS波群与心源性猝死及心肌梗死等心血管病性心脏事件的发生有着密切关系，具有预警作用[7-8]。fQRS波群的出现预示心脏发生器质性病变，其形成机制是由于心肌瘢痕形成致使心室去极化改变。通常认为，心肌瘢痕区域的导联只能产生Q波或QS波，当坏死区域的心肌瘢痕修复后，部分存活心肌组织的除极活动必然降低并延迟，在Q波中形成振幅较低、时限较窄的正相波，使S波出现切迹，从而形成不规则的fQRS波群[9]。同时，心肌瘢痕导致心室除极不均匀，激动通过心肌瘢痕组织处发生传导延迟、中断，致使QRS波碎裂，而碎裂电位一旦与正常电位建立电传导，便导致折返激动[10]，诱发室性心律失常事件。这种诱发室性心律失常事件的机制不同于传统的Q-T间期离散度、T波电交替等诱发机制[11-12]。根据目前已有的临床资料显示，冠心病患者出现心肌梗死时，fQRS波群发生率相比病理性Q波高[13-14]。这说明对于部分陈旧性心肌梗死患者，fQRS波群有着更高的敏感性及预测性，有利于在临床工作中进一步筛选高危人群，从而早期预防。

本研究结果表明，陈旧性心肌梗死患者心电图出现fQRS波群患者室性心律失常事件(室性期前收缩、室性心动过速)的发生率均高于心电图未出现fQRS波群患者(P<0.05)，且两个以上导联出现fQRS波的患者室性心律失常事件的发生率高于两个导联出现fQRS波的患者(P<0.05)。结果证实了fQRS波群与室性心律失常事件的发生可能存在密切关系，可为室性心律失常的发生提供一定的预警。因此，fQRS波作为一项无创心电图指标，可用来预测室性心律失常，从而提高陈旧性心肌梗死高危患者的检出率。本研究同时观察了陈旧性心肌梗死中各组梗死部位与fQRS波群发生的关系。结果显示，有fQRS波群患者下壁心肌梗死发生率高于无fQRS波群患者，与Das等[4]研究结果一致。关于下壁心肌梗死患者发现fQRS波群发生率较高的机制目前尚不清楚。

综上所述，fQRS波群是室性碎裂电位的反馈，对患者发生室性心律失常事件具有预警作用，可在今后临床工作中作为高危心肌梗死患者的重要心电图指标，亦可反馈患者疾病的严重程度，评估患者预后情况。多项研究表明，出现fQRS波群是陈旧性心肌梗死室性心律失常事件的独立预测因素[15-18]。由于fQRS波具有多种形态，不同的形态对应陈旧性心肌梗死患者的预后尚不清楚，fQRS波群可发生在不同的导联，而各个导联发生fQRS波群的情况及临床意义尚不清楚，因此，确切的临床意义有待于进一步的临床研究。

[1]马婧，范咏梅，肖春霞.碎裂QRS波在心肌梗死中的研究[J]．江苏实用心电学杂志，2013，22(6)：888-892．

[2]陈少敏，牟迪，崔鸣，等．直接经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死患者血清组胺水平与心电图ST段回落的关系[J]．北京大学学报(医学版)，2014，46(6)：875-878.

[3]穆峰．老年急性心肌梗死患者心电图QRS时限与预后的关系[J]．中国老年学杂志，2015，35(13)：3609-3610．

[4]Das MK，Zipes DP．Fragmented QRS: a predictor of mortality and sudden cardiac death[J]．Heart Rhythm，2009，6(3 Suppl)：S8-14．

[5]赵睿，余强．碎裂QRS波在评价心血管病死亡风险种的作用研究进展[J]．心血管病进展，2010，31(1)：92-96.

[6]杨艳芳，刘美云，叶燕，等．急性心肌梗死碎裂QRS波发生情况与梗死部位及室性心律失常的关系[J]．心脏杂志，2014，26(4)，443-445.

[7]李乔华，涂涛．碎裂QRS波群与窄而高的QRS波群的异同[J]．心电学杂志，2001，30(5)：379-384．

[8]谢进．不同部位陈旧性心肌梗死伴破碎QRS波与室性心律失常的关系[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(15)：1788-1790.

[9]郭继鸿．碎裂QRS波[J]．临床心电学杂志，2008，17(1)：60-68．

[10]马淑英，吕金兰，张媛．fQRS波预测陈旧性心肌梗死患者室性心律失常的价值[J]．山东医药，2012，52(15)：15-16.

[11]张雅慰，吴兵，林荣．陈旧心梗碎裂QRS波与室性心律失常的关系[J]．临床心电学杂志，2014，23(1)：37-39．

[12]韩丽萍，潘大明．陈旧性心肌梗死患者碎裂QRS波群与室性心律失常关系的研究[J]．全科医学临床与教育，2014，12(3)：314-315．

[13]王玉燕，任秀娟，郑兴锋．心电图R波递增不良对铅笔心肌梗死的诊断价值[J]．第二军医大学学报，2014，35(6)：695-696．

[14]王威，尹瑞兴，陈泉芳，等．急性心肌梗死超急性期心电图非典型改变的临床特点分析[J]．中国全科医学，2014，17(8)：931-933．

[15]Cetin MS，Ozcan Cetin EH，Canpolat U，et al．Usefulness of fragmented QRS complex to predict arrhythmic events and cardiovascular mortality in patients with noncompaction cardiomyopathy[J]．Am J Cardiol，2016，117(9)：1516-1523．

[16]于英，刘刚．心电图判断中老年急性下壁心肌梗死相关冠状动脉的诊断价值[J]．中国老年学杂志，2013，33(16)：4031-4032．

[17]林晓明，杨希立，刘鹤龄，等．碎裂QRS波对陈旧性心肌梗死的诊断价值[J]．实用医学杂志，2012，28(13)：2213-2216．

[18]Rosengarten JA，Scott PA，Morgan JM．Fragmented QRS for the prediction of sudden cardiac death:a meta-analysis[J]．Europace，2015，17(6)：969-977．

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.038

新疆维吾尔自治区人民医院院内科研项目(20140303)。

赵嵘(1973-)，副主任医师，主要从事心电学方面的研究。

R541.7;R541.2

B

1671-8348(2017)35-5015-03

2017-06-13

2017-08-22)