陈开兵 李雪燕 赵雪娟 卫萍 李菊红

(1.甘肃中医药大学附属医院，兰州，730000; 2.甘肃中医药大学，兰州，730000)

个案报告
ClinicalCaseReport

透明隔腔增宽引起中枢性睡眠呼吸暂停综合征1例

陈开兵1李雪燕2赵雪娟1卫萍1李菊红1

(1.甘肃中医药大学附属医院，兰州，730000; 2.甘肃中医药大学，兰州，730000)

中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)的特点是睡眠时因中枢驱动功能受损而引起的反复气流中断。笔者在临床中见一例35岁无基础疾病的睡眠打鼾的中青年患者，经PSG监测诊断为中枢性睡眠呼吸暂停综合征：透明隔间腔及V氏间腔增宽。笔者考虑其CSA可能与透明隔间腔增宽致控制睡眠的相关中枢驱动功能受损有关。经伺服通气呼吸机治疗后，患者微觉醒指数、AHI、氧减饱和指数、呼吸暂停-低通气时间均明显降低，睡眠结构恢复正常，睡眠质量明显改善。现报道如下。

透明隔腔(CSP)；中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSA)；伺服通气呼吸机(ASV)

中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)定义为:口、鼻无气流通过≥10 s,同时无呼吸运动。CSA综合征(CSAHS)是指睡眠期间平均每小时出现5次以上中枢性呼吸暂停，并且出现睡眠片段(频繁觉醒)相关症状和/或白天过度嗜睡，通常对CSA患者的研究要求50%甚至80%以上的症状要符合中枢性表现。

目前尚无精确的CSAHS流行病学资料，引起CSA的原因,除了部分原因为心力衰竭、中风、衰老等并发症外,其余的并不完全了解。绝大多数睡眠中心报道的CSA患者占总睡眠呼吸暂停患者的5%～15%[1]。在南部宾夕法尼亚队列研究中,在<65岁的男性或任何年龄的女性人群中几乎没有CAI>20/h的重度CSA患者。CAI≥2.5在20～44岁、45～64岁、65～100岁的男性中发病率分别为0%、1.7%、12%。在睡眠心脏健康研究中发现,40～97岁不等的年龄人群中CAI≥1的占9%。

本案患者35岁，为中青年，年龄较轻，无基础疾病，此年龄段临床少有诊断为中枢性睡眠呼吸暂停者，较为特殊，伺服通气呼吸机治疗有效，现报道如下。

1 病例报道

患者，男，35岁，以“睡眠打鼾伴夜间憋醒5年，加重1周”入院。患者于5年前，夜间出现睡眠打鼾，鼾声较说话声音大，睡眠中出现憋气及憋醒，呼吸暂停，晨起后感乏力、口干，无心悸胸闷，无记忆力减退及注意力不集中，无白天过度嗜睡，未予重视及常规治疗。近一周患者夜间憋醒次数明显增加，晨起后口干明显，为求进一步治疗，遂来我科就诊，门诊以“睡眠呼吸暂停综合征”收住。患者既往体健，无家族史。

体格检查一般情况正常，头颅及双耳未见异常，咽部粘膜红，双侧扁桃体肥大I度，无急性充血及分泌物，无悬雍垂肥大，无软腭松弛下垂，舌根部淋巴滤泡增生，无舌根后坠，会厌无红肿，双侧声带运动正常。鼻腔粘膜红，双侧鼻甲肥大，鼻中隔偏曲，双侧鼻腔未见明显新生物。颈长适中，颈围40 cm，未触及包块，无抵抗及其他异常。心电图、胸片、尿、大便常规未见异常，血常规示：红细胞数目5.72×1012/L，血红蛋白168 g/L,血小板比率45.1%；生化检查示：尿酸471 ummol/L;甲功3项示：血清促甲状腺激素6.86 uIu/mL；心电图示正常心电图；胸片示：两肺纹理增重，双侧胸膜增厚。腹部彩超示：肝脏弥漫性病变(脂肪肝)，肝脏强回声，多考虑钙化斑，余正常；头颅MR示：透明隔间腔及V氏间腔增宽，透明隔腔10.06 mm；脑实质MR平扫未见明显异常。

PSG检查示，睡眠结构：深睡缺失，R期睡眠减少；呼吸事件：呼吸暂停低通气指数83.1(TST)，呼吸暂停最长时间91 s、低通气最长时间33 s，呼吸事件发生时心率变化不大，仰卧位呼吸事件较侧卧位呼吸事件明显增多，鼾声指数0次/h；血氧情况：睡眠中平均SaO288%，最低Sa O280%，氧减指数(≥4%)75.0次/h，平均Sa O2降低水平6%。结论：符合中枢性呼吸暂停，夜间重度低氧血症，睡眠结构紊乱。Psg压力滴定示：符合中枢性睡眠呼吸暂停，夜间中度低氧血症，睡眠结构尚可。入院后诊断：中枢性睡眠呼吸暂停综合征，入院后予无创呼吸机辅助呼吸治疗，选择伺服调控呼吸机，BiPAP autoSV呼吸机，治疗后患者自诉呼吸通畅，睡觉打鼾明显减轻，呼吸暂停明显减少。治疗后读取呼吸机数值：平均AHI为5.8。

2 讨论

中枢性睡眠呼吸暂停，病症的一种。与控制呼吸的大脑系统功能失调有关。中枢性睡眠呼吸暂停是由于控制呼吸的大脑中枢障碍。上气道无气流通过的时间>10 s，无胸腹呼吸运动。特别是老年人由于大脑皮层及自主神经功能紊乱或脑部疾病，会产生中枢性睡眠呼吸暂停。确诊后治疗有药物、夜间机械通气辅助呼吸等方法。

透明隔是边缘系统的一个组成部分,是连接视丘下部、杏仁核、松果体、脑干的网状结构的重要中继环节[2]。透明隔在边缘系统的作用还不十分清楚,可能参与调节愤怒与觉醒等精神活动[3]，透明隔的发育异常预示包括胼胝体、边缘系统在内的更广泛的发育异常[4]。有人报告刺激扣带回前部可以得到呼吸运功抑制或减慢的反应[5-8]。1951年Kaada系统地研究了边椽系统各部对呼吸的影响,证明扣带回前部,围揍胼胝体膝部的周围部分受刺激时,可抑制呼吸,刺激清醒患者的扣带回前部可引起呼吸暂停和抑制[9-10]。Kaada报告了边皮层对呼吸起明缘显抑制作用的区域主要有两个：1)脑内侧面的胼胝体膝部的周围;2)猴的后眶回、前岛回、前海马回及附近的颞极区即围绕着嗅结节的一些区域,在犬、猫则为上述部分的相应区。Kaada及Jasper刺激患者的海马回、颞叶及脑岛引起呼吸抑制[11]。

膈区是网状上行激动系统的端脑部分，参与维持觉醒，膈区又是脑干网状结构通向海马的重要环节，海马反过来对脑干网状结构产生重要的抑制性影响[12]。脑干网状结构参与睡眠-觉醒周期的调节，反复刺激正在睡眠的猫的延髓、脑桥和中脑网状结构的内侧区，可使其觉醒，脑电图也由睡眠时的慢波变为清醒时的快波[13]。刺激杏仁体、杏仁周区、梨状皮质、嗅结节等，可使动物躯体运动和呼吸受抑制，产生思睡的感觉；刺激基地前脑皮质区脑电图会出现同步节律波；而刺激隔核、海马都可使海马产生Θ节律[14]。

大多数学者认为非常小的CSP是正常的解剖结构的一部分,而CSP异常增宽超过10 mm时,提示部分中线结构异常[15]。增宽的CSP、透明隔缺如及透明隔位置异常是大脑发育异常的标志[2]。本案患者CSP增宽超过10 mm，为10.06 mm，可能引起包括胼胝体、边缘系统中扣带回在内的更广泛的异常，从而可能导致CSA的发生。

夜间机械通气辅助呼吸为CSA的一种有效治疗方法，治疗中为患者选用了一种新型替代常规持续气道正压通气的伺服调控呼吸机，BiPAP autoSV呼吸机，它可计算出患者的同步呼吸频率，在患者出现中枢呼吸暂停时自动刺激启动呼吸动作。BiPAP autoSV在每一次呼吸的基础上对压力支持进行变更调整，从而保持患者稳定的呼吸方式。除了以每次呼吸为基础的压力支持调整外，若患者开始进入一个中枢性睡眠呼吸暂停或低通气，通气辅助量会非常迅速地增加，持续几个呼吸周期，直至呼吸平稳。若患者进入另一个呼吸过度或恢复正常呼吸，通气辅助量会减少，持续三四次，再次帮助呼吸稳定，此即匹配伺服通气。在自动避免过度通气方面，一旦呼吸平稳了,BiPAP autoSV呼吸机会逐渐减少辅助通气压力，以减少过量通气的可能性，快速恢复呼吸常态，在通气进入正常状态时将压力恢复到所要求的最低治疗压力。因为过量通气和低碳酸血症将导致声带关闭，造成更多的睡眠呼吸暂停[16]。经伺服通气呼吸机治疗后，患者微觉醒指数于治疗后有明显降低，患者住院期间使用BiPAP autoSV呼吸机6天，读取呼吸机数值，AHI从83.1降低到平均5.8,并能降低氧减饱和指数,减少呼吸暂停-低通气时间，匹配伺服通气治疗期间的N1+N2期睡眠比率显著降低，而N3期睡眠比率显著增高。快动眼睡眠期比率于各阶段治疗和治疗前相比增高，患者睡眠质量明显改善。

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OneCaseofCSASyndromeCausedbyBroadeninginCavityofSeptumPellucidum

Chen Kaibing1,Li Xueyan2,Zhao Xuejuan1,Wei Ping1,Li Juhong1

(1AffiliatedHospitalofGansuUniversityoftraditionalChineseMedicine，Lanzhou, 730000； 2GansuUniversityoftraditionalChineseMedicine，Lanzhou, 730000)

The characteristic of CSA(central sleep apnea)is the frequent air current interruptions caused by the damage to the function of central drive during sleep.Clinically,a 35-year-old patient,snoring without basic diseases,was diagnosed as having CSA by PSG monitoring and the broadening in both cavity of septum pellucidum and V-cavity by head MRI.The writer thought that the CSA syndrome was probably related to the damage to the sleep-related central drive function caused by the broadening in the cavity of septum pellucidum.After the treatment by ASV(auto servo ventilator),the patient′s micro-arousal index,AHI,oxyhemoglobin desaturation index and apnea-hypopnea time have reduced significantly,his sleep structure has switched back,and the sleep quality has improved significantly.The details of the case will be reported as follows.

Cavity of septum pellucidum;Central sleep apnea;Auto servo ventilator

陈开兵，主治医师，甘肃中医药大学附属医院睡眠中心主任，主要从事高原睡眠障碍的研究

李雪燕，副教授，甘肃中医药大学，E-mail：lzhlixueyan@163.com

R338.63；R765.3

A

2095-7130(2017)06-380-383