黄娟，张玲，王刚

·论著·

双相障碍治疗延迟时间及其影响因素

黄娟，张玲，王刚

目的探讨双相障碍治疗延迟时间(DUB)长或短的各自临床特征及影响因素。方法238例双相障碍患者通过标准化问卷及访谈过程收集人口学资料及疾病的临床特征，将其分为短DUB(≤2年)组(95例)和长DUB(>2年)组(143例)进行比较，Logisitc分析其影响因素。结果双相障碍患者的DUB平均时间为(5.6±6.4)年。短DUp组与长DUp组在性别(χ2=5.87，p<0.05)、年龄(Z=-4.28，p<0.001)、总病程(Z=-7.59，p<0.001)、总发作次数(Z=-0.92，p<0.001)及首发病形式(χ2=8.19，p<0.01)差异有统计学意义。二分类Logistic回归显示女性、抑郁发作起病、总病程较长与DUB的长、短呈正相关(p<0.05或p<0.001)。结论双相障碍患者存在较长时间的治疗延迟，性别、抑郁起病及病程较长是影响DUB长、短的主要因素。

双相障碍； 治疗延迟时间； 影响因素

双相障碍(bipolar disorder,BD)是一种具有高复发率和高致残率的重性精神障碍,其导致的伤残调整生命年在精神和物质使用障碍中排第6名[1]，其中BDⅠ型和BDⅡ型的终身患病率约1.1%和1.6%[2]。目前临床上对BD的识别率较低、误诊率较高，这些都导致BD患者有很长一段时间的治疗延迟[3]，从而促进了疾病的慢性化、长期化、以及高的致残率和死亡率[4]。国外关于BD治疗延迟时间(duration of untreated bipolar disorder,DUB)已有较多研究，Goldberg等[5]研究得出BD患者从最初出现症状到使用心境稳定剂治疗的时间约为(9.8±9.4)年。Baldessarini等[6]提出DUB约为8年。BDⅡ型、女性、起病年龄早、抑郁发作次数多、病程长、自杀企图多、BD家族史及共病焦虑障碍等因素与较长的DUB相关[7-8]。对DUB进行研究与重视，在改变BD治疗理念上起到一个关键性的作用。但国内关于DUB的研究报道相对较少。本研究探讨BD患者长、短DUB的各自临床特征及影响DUB长、短的可能因素。

1 对象和方法

1.1 对象

为2015年10月至2016年6月就诊于首都医科大学附属北京安定医院抑郁症治疗中心门诊或住院患者。纳入标准：①符合《美国精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM-IV)[9]诊断标准的BDⅠ型或BDⅡ型；②18～65岁；③最近1次发作已缓解达3个月以上；④汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)≤14分，杨氏躁狂评定量表(YMRS)≤12分；⑤患者本人签署知情同意书。排除标准：不能有效提供病史的患者。

共纳入238例，男105例，女133例；年龄18～62岁，平均(34.2±11.6)岁；教育年限(13.6±3.3)年；平均病程(8.7±7.3)年。

BD的起病时间被定义为第1次发病完全符合DSM-IV诊断标准的1次临床情绪事件的发作(躁狂、轻躁狂、混合发作或者抑郁发作)。DUB定义[7]为患者起病到初次使用心境稳定剂治疗的时间，初次使用心境稳定剂的时间是指患者接受临床指南推荐的药物(碳酸锂、卡马西平、丙戊酸盐、拉莫三嗪)规定最少剂量的时间。借鉴先前的研究[10]，将其分为短DUB(≤2年)组和长DUB(>2年)组进行两组的比较。

1.2 方法

1.2.1 研究程序 采用横断面、回顾性研究，由精神科主治医师或高年资住院医师进行资料收集，所有研究者均经过量表一致性培训(ICC=0.8)。其调查方法为查阅病历，直接向患者及至少1位患者的直系亲属询问相结合的方法，对有关资料进行详细记录。调查内容包括一般社会人口学资料、临床病史资料。

1.2.2 统计学方法 采用SpSS 20.0对数据进行分析，Kolmogorov-Smirnov检测连续变量是否符合正态分布，使用Mann-WhitneyU检验比较两组定量资料，卡方检验比较两组定性资料，二分类Logistic回归分析比较长DUB与其影响因素之间的关系。采用双侧假设检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 人口学资料及临床特征对DUB的影响

238例BD患者中BDⅠ型192例(80.7%)，BDⅡ型46例(19.3%)；DUB平均时间为(5.6±6.4)年，中位数3年；BDⅠ型DUB平均时间(5.4±6.4)年，BDⅡ型DUB平均时间(6.5±6.6)年，差异有统计学意义(p<0.05)。短DUB组95例(39.9%)，长DUB组143例(60.1%)，两组在性别、年龄、总病程、总发作次数、首次发作形式比较差异有统计学意义(p<0.05或p<0.001)。见表1。

表1 短DUB组和长DUB组人口学资料及临床特征比较(例数

2.2 影响DUp长、短因素的Logisitc回归分析

将表1中长、短DUB两组比较差异有统计学意义的变量带入二分类Logistic回归模型中分析显示，女性、抑郁发作起病、总病程较长与DUB的长、短呈正相关(p<0.05或p<0.001)。见表2。

表2 影响DUB长、短因素的二分类Logistic回归分析

注：模型p<0.001，R2=0.353

3 讨论

本研究探讨BD患者DUB的长短及影响因素，结果得出BD患者的DUB平均时间为(5.6±6.4)年，中位数3年。这个研究结果与国外研究[11]结果相似，但短于其他相关研究[10,12-13]结果。结果的不一致可能与以下几点有关：首先，跟既往很多研究对DUB的定义不同有关，一些研究是患者第1次出现症状到确定诊断为BD的时间，另一些研究是患者首次达到临床诊断标准的发作到首次接受心境稳定剂治疗的时间，还有是患者首次接受精神科治疗到使用心境稳定剂治疗的时间。但值得注意的是，无论对DUB的定义是什么，研究结果均提示临床上BD患者存在就诊延迟、诊断延迟及治疗延迟等问题。其次，可能由于抽样方法，纳入的BD亚型比例(BDⅠ型达80.7%)等差异造成的抽样误差，因双相Ⅰ型突出的躁狂症状，导致其DUB较短。第三是研究样本住院患者比率较高，其中通过住院首次确诊的比率为62%，而大量发作程度较轻的患者可能不就诊或者不被识别。最后，受试者均来自于北京地区三甲精神专科医院，该地区经济发达，医疗资源丰富，患者就诊方便。且医生受到更多的专业培训，对BD的辨识率较高，从而使患者在疾病初始阶段获得专业诊治，致使DUB较短。

二分类Logistic回归分析显示女性的DUB要长于男性，这与之前的研究[7]结果一致，尽管女性对自身的情绪变化较敏感，更加积极地寻求医疗帮助，但仍要比男性耽误更长的时间才能使用上心境稳定剂治疗，这表明性别歧视仍然没有得到很好的改善[14]。与之前的很多研究[7,15]结果一样，以抑郁发作起病的患者，较首次躁狂发作、混合发作及轻躁狂发作的患者DUB更长，因这些患者往往被误诊为抑郁障碍[16]，使用抗抑郁药治疗，导致了疾病的复杂性与难治性有关。DUB长、短与病程呈正相关，这与之前的研究[10]结果相一致。

在本研究中，BDⅠ型DUB平均(5.4±6.4)年，BDⅡ型DUB平均(6.5±6.6)年，差异有统计学意义(p<0.05)，这与之前的研究[7]结果一致，这可能与BDⅡ型的临床发作形式有关。首先，BDⅡ型患者抑郁发作次数较多，容易被误诊为抑郁障碍，其次BDⅡ型患者轻躁狂发作时，社会功能受损不明显，且很多患者将之认为是正常的状态，很少引起患者及监护人的注意，更不会主动求治。

本研究得出BD患者总发作次数与DUB长、短差异显著(p<0.001)，DUB长，其总发作次数较多，这也是可以被预料到的，因DUB越长，患者处于不恰当的治疗时间越长，从而造成了疾病的复杂性及难治性，影响预后。但可能由于在本研究中BDⅡ型的样本量较小，存在抽样误差，亦或是因为本研究将2年为界限分为短DUB(≤2年)及长DUB(>2年)进行组间比较，没有得出与既往研究[7,17]一致的BD Ⅱ型患者的DUB较BDⅠ型长的结果。阳性家族史是BD强有力的影响因素，既往研究[18]与本研究均未发现其与DUB之间的关系。既往研究[19]提示发病年龄越早的患者，DUB越长，但本研究中未发现发病年龄的早、晚对DUB的显著影响。

本研究存在一定局限性。首先本研究是回顾性研究，虽然通过查阅病历和直接向患者及至少1位直系亲属询问相结合的方法，对有关资料进行详细记录，但其要对很久以前的事情进行回忆，所以不可避免存在回忆偏差。其次受试者的人口学特征存在抽样误差，受试者年龄较小，受教育水平较高。最后样本量较小，且收集的受试者完全来自于一家精神专科医院，而不是多个中心的研究，样本的采集可能存在偏倚。

总之，虽然本研究结果表明BD患者的DUB较国外研究有所缩短，但仍然提示要提高对BD的辨识率，从而缩短DUB，及早为患者制定科学的治疗方案,改善患者预后。

[1] Whiteford HA,Degenhardt L,Rehm J,et al.Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders：findings from the global burden of disease study 2010[J].Lancet，2013,382(9904)：1575-1586.

[2] Clemente AS,Diniz BS,Nicolato R,et al.Bipolar disorder prevalence：a systematic review and meta-analysis of the literature[J].Rev Bras psiquiatr,2015,37(2)：155-161.

[3] Altamura AC,Buoli M,Caldiroli A,et al.Misdiagnosis,duration of untreated illness (DUI) and outcome in bipolar patients with psychotic symptoms：A naturalistic study[J].J Affect Disord,2015,182：70-75.

[4] Leboyer M,Kupfer DJ.Bipolar disorder：new perspectives in health care and prevention[J].J Clin psychiatry,2010,71(12)：1689-1695.

[5] Goldberg JF,Ernst CL.Features associated with the delayed initiation of mood stabilizers at illness onset in bipolar disorder[J].J Clin psychiatry,2002,63(11)：985-991.

[6] Baldessarini RJ,Tondo L,Hennen J,et al.Latency and episodes before treatment：response to lithium maintenance in bipolar I and II disorders[J].Bipolar Disord,1999,1(2)：91-97.

[7] Drancourt N,Etain B,Lajnef M,et al.Duration of untreated bipolar disorder：missed opportunities on the long road to optimal treatment[J].Acta psychiatr Scand,2013,127(2)：136-144.

[8] Medeiros GC,Seno SB,Lafer B,et al.Association between duration of untreated bipolar disorder and clinical outcome：data from a Brazilian sample[J].Rev Bras psiquiatr,2016,38(1)：6-10.

[9] ApA.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders[M].4th ed.Washington：American psychiatric Association,1994.

[10] Altamura AC,Dell'Osso B,Berlin HA,et al.Duration of untreated illness and suicide in bipolar disorder：a naturalistic study[J].Eur Arch psychiatry Clin Neurosci,2010,260(5)：385-391.

[11] Oyffe I,Shwizer R,Stolovy T.The association between diagnosis,treatment delay and outcome among patients with bipolar disorders[J].psychiatr Q,2015,86(1)：95-105.

[12] Angst J,Gamma A,Lewinsohn p.The evolving epidemiology of bipolar disorder[J].World psychiatry,2002,1(3):146-148.

[13] Mitchell pB,Loo CK,Gould BM.Diagnosis and monitoring of bipolar disorder in general practice[J].Med J Aust,2010,193(Suppl 4):s10-13.

[14] Viguera AC,Baldessarini RJ,Tondo L.Response to lithium maintenance treatment in bipolar disorders：comparison of women and men[J].Bipolar Disord,2001,3(5)：245-252.

[15] Baldessarini RJ,Undurraga J,Vázquez GH,et al.predominant recurrence polarity among 928 adult international bipolar I disorder patients[J].Acta psychiatr Scand,2012,125(4):293-302.

[16] Hu C,Xiang YT,Ungvari GS,et al.Undiagnosed bipolar disorder in patients treated for major depression in China[J].J Affect Disord,2012,140(2):181-186.

[17] Altamura AC,Buoli M,Albano A,et al.Age at onset and latency to treatment (duration of untreated illness) in patients with mood and anxiety disorders：a naturalistic study[J].Int Clin psychopharmacol,2010,25(3)：172-179.

[18] Smith DJ,Ghaemi N.Is underdiagnosis the main pitfall when diagnosing bipolar disorder? Yes[J].BMJ,2010,340(7748):686-687.

[19] post RM,Leverich GS,Kupka RW,et al.Early-onset bipolar disorder and treatment delay are risk factors for poor outcome in adulthood[J].J Clin psychiatry,2010,71(7)：864-872.

Durationofuntreatedbipolardisorderandtheassociatingfactors

HUANGJuan,ZHANGLing,WANGGang.

DepressiveDisorderTreatmentCenter,BeijingAndingHospital,Beijing100088,China

ObjectiveTo explore duration of untreated bipolar disorders (DUB) and the different clinical features between short DUB (≤2 years) and long DUB (>2 years).MethodThe demographic and clinical characteristics of 238 patients with bipolar disorder were collected using a standardized protocol and data collection procedure.The patients were divided into short DUB group (n=95) and long DUB group (n=143).The different features were compared between two groups and their influencing factors were analyzed.ResultsThe mean DUB was (5.6±6.4) years.The two groups showed significant differences on gender(χ2=5.87，p<0.05 ),age(Z=-4.28，p<0.001),duration of illness disease(Z=-7.59，p<0.01),total number of episodes(Z=-0.92，p<0.01),polarity of first mood episode (χ2=8.19，p<0.01).Multiple Logistic regression analysis revealed that female,onset with depressive episode,a longer duration of illness independently associated with long DUB.ConclusionThe duration of untreated bipolar disorders is quitely long,so it is necessary to improve the recognition rate of bipolar disorder.

bipolar disorder； duration of untreated bipolar disorder; associating factors

R749.4

A

1005-3220(2017)06-0361-04

首都临床特色应用研究(Z1411070022514033);北京市医院管理局临床医学发展专项基金(ZYLX201607)

100088 首都医科大学附属北京安定医院抑郁症治疗中心(黄娟，张玲，王刚)；国家精神心理疾病临床医学研究中心，北京脑重大疾病研究院抑郁症研究所(王刚)

王刚，E-Mail：gangwangdoc@gmail.com

2017-02-06

2017-06-23)