周文武，周亚夫，张志功，伍 明，陈 飞，袁志军

（1.湖南省人民医院心胸外科，湖南 长沙 410005；2.湖南省肿瘤医院特需病房，湖南 长沙 410005）

术前新辅助化疗对ⅢA期非小细胞肺癌的近-中期疗效分析

周文武1，周亚夫1，张志功1，伍 明1，陈 飞1，袁志军2*

（1.湖南省人民医院心胸外科，湖南 长沙 410005；2.湖南省肿瘤医院特需病房，湖南 长沙 410005）

目的总结归纳术前新辅助化疗对ⅢA期非小细胞肺癌（NSCLC）的近-中期临床疗效。方法 2010年8月～2016年8月，102例肺癌患者接受手术治疗，术后病理诊断为ⅢA期NSCLC；其中33例（观察组）患者术前接受2周期的新辅助化疗、并于化疗结束后3～4周行常规肺癌根治手术；69例（对照组）未行术前化疗而直接手术。对两组患者临床资料及术后随访资料进行回顾性分析。结果 观察组术前新辅助化疗有效率为63.6%，均经胸腔镜或常规开胸完成肺癌根治术，无手术死亡；对照组因术后感染手术死亡2例；两组患者手术切除率无显著差异；术后随访3年内无失访，观察组3年生存率高于对照组。结论 新辅助化疗不增加手术难度，并有望延长生存期，改善生活治疗，值得进一步临床推广应用。

非小细胞肺癌；新辅助化疗；手术；生存率

国人恶性肿瘤死亡率高达136/10万，其中肺癌发病率和死亡率在恶性肿瘤中长期占据首位，且近年来仍然呈现不断上升的趋势[1]。我国肺癌以非小细胞肺癌（NSCLC）居多，外科手术切除为其主要治疗手段，但临床上总体疗效难以令人满意。上世纪90年代提出的肺癌新辅助化疗对局部晚期NSCLC患者的外科预后有改善作用[2]，这一观念逐步被人接受，本单位自2010年开始对ⅢA期NSCLC患者实施术前吉西他滨联合顺铂（GP）等方案的新辅助化疗，本文就ⅢA期NSCLC患者术前新辅助化疗近中期疗效行总结回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究组自2010年8月～2016年8月的6年期间所完成的肺癌手术患者中，按国际抗癌联盟（UICC）2017年第八版分期标准[3]，术后病理诊断符合ⅢA期NSCLC的患者共计有102例。所有患者经支纤镜取材活检、支纤镜超声内镜（E-bus）检查、穿刺活检等方法获取临床病理诊断后，均被告知术前新辅助化疗有关事项，102例中，有69例选择直接择期行肺癌根治术，定义为对照组，有33例选择术前新辅助化疗后再手术治疗，定义为观察组。上述分组以患者知情选择结果为依据，未按照随机原则，两组患者的性别、年龄、术后病理类型及分期等基本资料两两比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者性别、年龄、TNM分期、及组织学类型

性别P=0.526，年龄P=0.891，TNM分期P=0.867，组织学分型P=0.900

1.2 治疗方法

手术前心肺等脏器功能常规评估。对照组69例患者常规开胸手术或腔镜（全腔镜或腔镜辅助）行规范肺癌根治性手术（肺叶或全肺切除、区域淋巴结清扫）。

观察组33例患者，术前新辅助化疗方案为：20例采用GP方案（吉西他滨、顺铂）、11例NP方案（长春瑞滨、顺铂）、2例MVP方案化疗（丝裂霉素、长春地辛、顺铂）；完成首次化疗后3周，行系统评估，均无明显化疗禁忌，予以相同方案的第二次化疗；两次化疗结束后3～4周，患者返院评估化疗疗效，完善术前准备后手术治疗，手术方案同前。化疗疗效评定参照WHO肿瘤化疗疗效评定标准[4]：①完全缓解（CR）：肿瘤完全消失；②部分缓解（PR）：肿瘤垂直直径×肿瘤最大直径降低超过一半；③稳定（SD）：肿瘤垂直直径×肿瘤最大直径降低小于一半或增加小于1/4；④进展（PD）：肿瘤垂直直径×肿瘤最大直径增加超过1/4。有效率（PR）=（CR+PR）/总例数×100%。

1.3 统计学方法

2 结 果

对照组61例肺叶切除（含袖式11例）、全肺切除2例、开胸探查6例（未切除、仅取标本病理检查），手术切除率89.9%（62/69）；观察组27例肺叶切除（含袖式3例）、无全肺切除、开胸探查6例，手术切除率81.8%（27/33）；手术切除率对照组、观察组两组相当（P=0.342），手术死亡2例，均为对照组患者，死亡原因为术后呼吸道感染。

观察组33例经术前2疗程的新辅助化疗后评估：1例CR、20例PR、11例SD、1例PD，新辅助化疗有效率63.6%（21/33），病期下调9例（27.3%）。

全组患者随访，存活患者随访至今；对照组的1年、2年、3年生存率分别为88.4%（61/69）、64.5%（36/60）、35.3%（12/46），观察组1年、2年、3年生存率分别为81.8%（27/33）、69.0%（20/26）、52.6%（10/17）；两组对比，观察组3年生存率高于对照组（P=0.020）。

3 讨 论

肺癌是全身性疾病，病灶手术切除联合术后全身放化疗是目前的主要治疗手段。但我国患者就诊时普遍较晚，局部病灶和远处转移并存，约有一半左右的NSCLC首诊患者就以进展至ⅢA期，针对这部分中晚期患者，常规的外科手术联合术后放化疗的中远期疗效仍是不尽人意。上世纪80～90年代国外学者提出新辅助化疗方案，即在手术前予以化疗干预，以提高手术切除率，改善外科预后；Albain等[3]报道136例ⅢA期NSCLC患者采用MVP方案行术前新辅助化疗2周期，随访结果显示手术切除率提高，中远期生存率改善。国内随后也有多家研究单位的前瞻性对照研究[5-6]显示新辅助化疗的积极性，部分患者肿瘤体积缩小、减轻肿瘤负荷，从而提高完全切除率；并通过一定时间的随访，显示术后生存率得到了一定程度的改善。

尽管如此，目前术前新辅助化疗仍不能认为是已被普遍接受，主要原因可能在于：①新辅助化疗可能增加手术困难度和术后并发症；②同时也还有人担心新辅助化疗使外科手术后延两个月、可能导致肿瘤分期上调，③其次，新辅助化疗导致医疗费用相对增加，使得部分患者依从性不佳。本组临床应用新辅助化疗时，向ⅢA期NSCLC患者介绍方案并推荐术前实施2周期的新辅助化疗，并由患者本人（或本人委托亲属）知情选择是否在手术前接受新辅助化疗；至2016年底，本研究积累有实施新辅助化疗、且完成后续手术治疗、术后病理诊断符合ⅢA期NSCLC的患者33例，经术前新辅助化疗后，评估完全缓解1例、部分缓解20例，化疗有效率63.6%，这一比例与上述国内学者报道基本类似。

本研究过程中，由于手术者医师个人习惯、以及患者出于经济方面原因而考虑放弃腔镜手术等多方面因素，本组病例的腔镜辅助、及全腔镜下肺叶切除手术所占比例偏低，同时还受到腔镜学习曲线的影响，本组腔镜手术中转率相对较高，故本研究没有就两组患者在手术时间及出血量方面进行比较。目前一般多认为新辅助化疗没有明显改变手术困难度，关键是新辅助化疗与手术时间的间隔要恰当。本组是予以两个周期的化疗，连个化疗间隔3周，在第二个化疗周期完成后3周再入院，至手术时患者均已休息3～4周，上述次间隔时间与国外学者的建议相符[7]，如间隔时间过短，在两周以内，可能由于免疫功能未能恢复且组织充血、水肿明显、脆性增加等原因，易导致术中渗血多、缝线撕脱，术后恢复慢；间隔时间过长也不利于手术，本研究者曾有部分患者因多种原因导致手术推迟（资料未在本文列出）至辅助化疗后5～6周，术中的体会是术野组织纤维化明显，胸腔内粘连重，分离肺血管困难，且血管脆性大，术中易致大出血。

肺癌手术时区域淋巴清扫是手术的要点，肺门血管及周围淋巴结常增大融合，质地脆硬且血供丰富，局部的外科处理也是手术难点。有报道认为新辅助化疗提高切除率的机制是使局部淋巴结缩小、甚至消失[8]。本组新辅助化疗有效率为63.6%，主要依据为化疗前后影像学肺部肿块体积的变化，而术中肺门、纵膈淋巴结有无明显缩小难以判定，本文两组患者的手术切除率虽无显著差异，但手术者体会到新辅助化疗后患者的局部淋巴结组织外膜质地较韧、血供少，抓持后易于与周围血管分离。本组新辅助化疗患者术后3年的生存率较对照组有改善，但本组术后5年以上的手术病例相对不多，暂不能提示新辅助化疗的远期疗效，相信随着病例数的进一步积累，本组有可能得出新辅助化疗增加手术切除率、及改善远期生存率的数据。

综上所述，本研究组认为新辅助化疗安全有效，能提高ⅢA期NSCLC患者手术切除率，延长患者生存期，改善术后生活质量，随着新的化疗药物在新辅助化疗中的应用，新辅助化疗的应用范围有望进一步临床推广。

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Analysis of early and meddle term outcome of preoperative neoadjuvant chemotherapy in patients with stage IIIA non-small cell lung cancer

ZHOU Wen-wu1,ZHOU Yafu1,ZHANG Zhi-gong1,WU Ming1,CHEN Fei1,YUAN Zhi-jun2＊
(1.Department of cardiothoracic surgery,Hunan Provincial People’s Hospital,Hunan Changsha 410005,China；2.Department of Medical Oncology,Hunan Cancer Hospital,Hunan Changsha 410005,China)

ObjectiveTo summarize the clinical effects of neoadjuvant chemotherapy in patients with stage IIIA non-small cell lung cancer (NSCLC).Methods From August 2010 to August 2016,there were 102 patients underwent surgery for lung cancer,and the postoperative pathological diagnoses were con firmed as stage IIIA NSCLC.Among them,33 cases

2 cycles of neoadjuvant chemotherapy before the radical surgery for lung cancer 3-4 weeks late (observation group),and 69 cases (control group) underwent surgery for lung cancer without preoperative chemotherapy.The clinical data as well as early and meddle term surgical outcome of both groups were analyzed retrospectively.Results The neoadjuvant chemotherapy effective rate was 63.6% in the observation group.All surgeries for lung cancer patients were undertaken either with video-assisted thoracotomy or traditional thoracotomy.There were 2 death cases in the control group.The resection rate was similar between the observation group and the control group.All patients were followed up at least 3 years,and the 3 years survival rate of the observation group was higher than that of the control group.Conclusion Preoperative neoadjuvant chemotherapy in patients with NSCLC will not compromise the resection rate and prolong the survival time,which is worthy of clinical application.

Non-small cell lung cancer;Neoadjuvant chemotherapy;Surgery; Survival rate

R734.2

B

ISSN.2095-8242.2017.065.12739.03

湖南省科技厅一般项目(2012SK4051)

袁志军，主任医师，E-mail：88580061@qq.com

本文编辑：吴玲丽