刘金涛，郭文斌

(大连医科大学附属大连市中心医院乳腺外科,辽宁 大连 116033)

Ⅰ期假体植入乳房重建在乳腺癌术后的临床应用分析

刘金涛，郭文斌

(大连医科大学附属大连市中心医院乳腺外科,辽宁 大连 116033)

目的探究乳腺癌术后Ⅰ期硅胶假体植入乳房重建的方法、重建手术之后的效果和方案的可行性。方法选取2013年5月到2015年1月于大连医科大学附属大连市中心医院乳腺外科行乳腺癌术后Ⅰ期硅胶假体植入乳房重建术的患者46例，对重建乳房的外形、患者的审美评价和复发情况等进行分析。结果46例患者中，38例符合保留乳头乳晕复合体的标准，另10例切除乳头乳晕复合体后接受背阔肌肌皮瓣转移术、乳房对称整形术等。所有患者术后乳房外观良好，1例患者乳头血运差略发黑，换药后自行愈合，外形无明显变化；1例发生皮下积液、经穿刺后好转；其余患者均无皮瓣坏死、伤口裂开、假体移位等并发症。46患者行植入乳房重建，客观满意度和主观满意度均为93.47%。结论Ⅰ期假体植入乳房重建手术操作简单易行，美学效果满意，无严重并发症，术后不影响乳腺癌的辅助治疗和远期疗效，是一种安全、可靠的治疗方法，适宜临床推广。

Ⅰ期假体植入；乳房重建；乳腺癌；应用价值

乳房不仅具有哺乳功能，还是保持女性形体完美必不可少的第二性征器官。近年来，我国女性乳腺癌的发病率持续上升，而乳腺癌切除手术导致的乳房缺失，不仅破坏了女性身体的完整性，而且乳房的丧失会给患者带来巨大的心理障碍。因此，找到一种既能够保证女性的形体完美又不妨碍肿瘤的治疗的方法是当今医学工作者研究的重要方向。目前由于科技的发展、医学设施的进步以及对乳腺癌病症的深入研究，乳腺癌手术治疗的成功率和术后患者的存活率逐渐提高，乳腺癌的手术已经不仅仅是以根治为目的，而是在安全治疗的基础上同时保持良好的乳房形态[1]。有研究表明，假体植入乳房重建技术在乳腺癌切除手术患者中运用广泛，这种重建技术不仅能在完全切除肿瘤确保安全性，更好地达到乳房美容效果，而且能缓解患者的术后心理障碍[2]。因此，本文旨在探究Ⅰ期假体植入乳房重建在乳腺癌术后的临床应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年5月到2015年1月于大连医科大学附属大连市中心医院乳腺外科行乳腺癌术后Ⅰ期硅胶假体植入乳房重建术的患者46例。所有患者经病理学检查均确诊为乳腺癌，并且都有强烈的重建乳房的意愿。患者年龄24～57岁，平均年龄(36.92±7.12)岁。肿瘤位置：单侧45例，双侧1例；左侧25例，右侧22例，其中乳头溢液左侧3例，右侧2例，共5例，行新辅助化疗降期后的手术患者左侧2例，右侧1例，共3例。肿瘤局部淋巴结远处转移分期(tumor node metastasis，TNM) 分期：0 期11例，Ⅰ期13例，Ⅱ期18例，Ⅲ期4例；行新辅助化疗者4例术后分期Ⅰ期1例，Ⅱ期2例；双乳癌患者右侧Ⅱ期，左侧Ⅰ期。病理类型：导管内癌3例，导管原位癌8例，浸润性癌35例。所有患者均符合以下标准：①具有典型的乳腺癌特征，经病理学检查，确诊无误；②患者重建意愿明确；③身体情况良好，无严重心脑血管等疾病，能耐受手术；④患者及其家属均同意参与研究，并签署知情同意书。本研究已获得医学伦理委员会的批准。

1.2方法

1.2.1术前准备

假体植入的位置都位于胸大肌后间隙：术前需要测量健康侧乳房的大小，预测患病侧放入假体的容积。具体方法：行口杯实验，计算健康侧的乳房体积，然后测量患者站立时或坐下时健侧乳房的横纵径、厚度和乳头的位置来选择合适的假体。并且要在手术前标记出来乳房的正中线以及下皱襞。手术切口尽量选在比较隐蔽的地方，以有助于乳腺癌切除手术和不违反肿瘤治疗的原则为前提，同时要考虑到患病的部位以及最终的美容效果。如果术中病理提示有癌细胞浸润皮下组织，则需要切除肿瘤表面的皮肤送冰冻病理活检，来确定皮肤是否有癌细胞的入侵。背阔肌肌皮瓣切口标记：首先要标记出患侧背阔肌的体表标志，内侧为脊柱旁边1cm，外侧为背阔肌的外边缘，皮瓣宽一般为7.5cm，根据情况可以适当加宽，皮瓣长为16.5～19.5cm，上到肩胛下角上3cm，下至髂棘上5cm。

1.2.2是否保留乳头乳晕复合体

肿瘤病理切缘距乳晕区≥2 cm，无乳头溢液、溢血，钼靶摄片显示肿瘤与乳头之间无异常阴影相连者保留乳头乳晕复合体。对于选择保留乳头乳晕者，需要在乳头下方多点取组织送冰冻病理切片检查，以明确肿瘤是否侵及乳头，有侵及者放弃保留。

1.2.3手术方式

患者双上肢外展90°，常规消毒铺巾，气管插管全麻, 平卧，患侧垫高15°～30°。取乳晕、肿瘤上方或乳房下皱襞切口，行保留或不保留乳头乳晕复合体的乳房切除，腋下另作切口行淋巴结清扫，均保留胸大小肌。充分游离胸大肌及胸小肌间隙(这是为了防止术后假体移位，造成双乳外形差异明显)，游离界限内至胸骨旁线，上至第 2 肋间，向下游离至乳房下皱襞下2cm的区域，尤其是下缘以及内外侧前锯肌，为了保证假体的包埋满意，腔隙一定要足够大。手术时要谨慎操作，用生理盐水冲洗创口，进行止血操作，置入假体后放入负压引流，保持引流畅通，然后进行手术缝合。若假体不能被全包埋，则进行背阔肌肌皮瓣转移术：取背阔肌表面的切口，然后分离皮瓣，将背阔肌的起点切断，对背阔肌肌皮瓣进行游离，然后转至胸壁的创面。

1.2.4术后处理

术后胸部用弹力绷带包扎，有利于塑性，同时注意预防感染。根据术后病理状况，再结合患者的年龄大小，激素受体等一系列指标进行综合性的考虑，行辅助性治疗。

1.3效果评价

患者的效果评价分为客观评价和主观评价，客观评价采用 Harris 评价标准[3]，非常满意：双乳对称，再造乳房与对侧乳房外观及手感无明显差异，皮肤颜色正常，为优；基本满意：双乳基本对称，着装后双乳无明显差别，手感略差，皮肤颜色略浅，为良；一般：双侧乳房不对称，着装后双乳仍然具有明显的差异，手感差并且皮肤表面粗糙；非常不满意：再造乳房变形严重，假体移位。主观评价：非常满意(患者自觉满意)、基本满意(患者认为还可以或比没有好)、一般(感觉不满意，后悔做乳房重建)。满意度=(非常满意+基本满意)/患者总数×100.00%。

2结果

2.1治疗方案及并发症

在46例患者中，其中有38例符合保留乳头乳晕复合体的标准，另外10例切除乳头乳晕复合体；其中1例双侧乳癌患者两边均行假体植入乳房重建手术和背阔肌肌皮瓣转移术，2例右侧乳癌患者行假体植入乳房重建手术同时乳房对称整形术，1 例右侧乳腺癌患者行双乳皮下切除以及双乳假体植入术，此外还有3例单侧乳腺癌患者行假体植入术同时行背阔肌肌皮瓣转移术。46例患者术后乳房外观良好，1例患者乳头血运差略发黑，换药后自行愈合，外形无明显变化；1例发生皮下积液、经穿刺后好转；其余患者均无皮瓣坏死、伤口裂开、假体移位等并发症。

2.2术后乳房评价

对46例患者行植入乳房重建，客观满意评价中非常满意者50.00%，基本满意者32.60%，满意度为93.47%，患者主观评价中非常满意者63.04%，基本满意者30.43%，满意度为93.47%，见表1。

表1 患者术后乳房评价[n(%)]

2.3随访

对参与治疗的患者进行3～28个月的随访(中位随访18个月)，平均每2～5个月1次，包括体格检查、B超、胸片等。本研究46例患者中，45例未出现局部复发、远处转移；1例死亡，临床分析为术后1年出现肝、骨、脑转移，治疗8个月后死亡。

3讨论

3.1乳腺癌患者手术的影响

乳房具有哺乳和美学的双重功能，是保持女性形体完美必不可少的性征器官。乳腺癌患者从乳腺癌根治术到改良根治术，再到保乳术和乳房重建术，这体现了在治疗疾病的同时更加兼顾乳房外形的保护和患者心理的关爱。切除乳房对形体破坏较大，加之术后的化疗使患者常产生明显的心理问题[4-5]。因此，乳房重建对提高患者生活质量具有重要作用，已成为外科治疗的重要内容。

3.2假体植入乳房重建在乳腺癌术后的临床应用

近年来，女性乳腺癌的发病率持续增加，而且越来越趋于年轻化，对术后乳房的要求提高。乳腺癌根治术后的乳房重建是乳腺癌治疗的一部分，乳房重建手术减少了女性因丧失乳房而带来的心理障碍。而Ⅰ期假体植入乳房重建术从一开始就避免了患者经历丧失乳房这一过程，减少了患者的痛苦。与后期乳房重建手术相比，Ⅰ期硅胶假体植入乳房重建术有很多优点：①乳腺癌的切除手术和假体植入乳房重建手术同时进行，患者手术后没有乳房缺失感；②把两个手术合并为一次进行，不仅减少了手术次数，避免了患者再进行二次手术的痛苦，而且减少了手术花费和住院时间；③术后不影响化疗和放疗等乳腺癌后续治疗；④假体植入再造术操作简单、对身体伤害小、不易变形，而自身组织再造手术难度系数高、创伤大、恢复慢。

研究证实，硅胶假体对人体无毒副作用，放入体内后不会增加乳腺癌复发的几率，而且不会影响乳腺癌的后续治疗，是一种确实可行的填充材料[6]。本研究46例患者中，其中有38例符合保留乳头乳晕复合体的标准，另外10例切除乳头乳晕复合体；其中1例双侧乳癌患者两边均行假体植入乳房重建手术和背阔肌肌皮瓣转移术，2例右侧乳癌患者行假体植入乳房重建手术同时乳房对称整形术，1 例右侧乳腺癌患者行双乳皮下切除以及双乳假体植入术，此外还有3例单侧乳腺癌患者行假体植入术同时行背阔肌肌皮瓣转移术。46例患者术后乳房外观良好，1例患者乳头血运差略发黑，换药后自行愈合，外形无明显变化；1例发生皮下积液、经穿刺后好转；其余患者均无皮瓣坏死、伤口裂开、假体移位等并发症。46患者行植入乳房重建，客观满意度和主观满意度均为93.47%，临床效果较满意。

3.3乳房重建应用注意事项

乳房重建应该从肿瘤的治疗和美容效果两个方面来综合考虑，同时应该遵循以下原则：①考虑肿瘤大小和部位、是否有多灶性病变、是否存在腋窝淋巴结转移，还要考虑肿瘤和乳房的体积比[7-8]；②术后不影响乳腺癌的辅助治疗和远期疗效；③可以达到乳房美容的效果，能缓解患者的术后心理障碍，使患者的生活质量得以提高。肿瘤整形技术在乳腺外科中的运用，不仅弥补了乳腺癌患者全乳房切除手术后缺失乳房的遗憾，而且增加了保乳手术的安全性以及美容效果,能够消除乳腺癌患者术后的心理障碍并提高其生活质量。Ⅰ期假体植入乳房重建术从肿瘤学上来说是确实可行的，其各种手术指标与其它根治乳腺癌的手术相比没有明显差异。本组患者在随访期间，有1例发生死亡，其死亡原因可能在于其肿瘤的分期、生物学行为、分子分型等有所差异；其余45例患者均恢复良好并对术后乳房的手感和外形感到满意。

综上所述，通过对46例患者的临床研究认为,Ⅰ期假体植入乳房重建手术有操作简单易行，美学效果满意，术后无严重的并发症出现且不影响乳腺癌患者术后的辅助治疗及远期疗效，并且术后并不会增加乳腺癌局部复发的风险已达成一种共识，是一种安全、可靠的治疗方法，适宜大力发展及广泛推广。

[1]仉玮,吴彦岚,田焕,等.乳腺癌术后Ⅰ期假体植入乳房重建术42例临床分析[J].广东医学,2016,37(4):546-548.

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[6]唐欣,张艳君,李捷,等.双侧乳腺切除加假体植入一期乳房重建治疗青年早期乳腺癌患者[J].中华乳腺病杂志(电子版),2012,6(1):10-13.

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[8]Munhoz A M,Montag E,Gemperli R.Current aspects of therapeutic reduction mammaplasty for immediate early breast cancer management: an update[J].World J Clin Oncol,2014,5(1):1-18.

[专业责任编辑：任 予 杨文方]

Clinicalapplicationofimmediatebreastreconstructionwithprostheticimplantsfollowingbreastcancersurgery

LIU Jin-tao, GUO Wen-bin

(DalianMunicipalCentralHospitalAffiliatedofDalianMedicalUniversity,LiaoningDalian116033,China)

ObjectiveTo explore the clinical application of immediate breast reconstruction with prosthetic implants following breast cancer surgery, reconstruction effect and feasibility of schema.MethodsForty-six patients were selected from May 2013 to January 2015 in Dalian Municipal Central Hospital Affiliated of Dalian Medical University for immediate breast reconstruction with silica gel prosthesis after breast cancer surgery. Analysis was carried on the shape of reconstructed breast, aesthetic evaluation and recurrence.ResultsAmong 46 cases, 38 cases kept nipple areola complex and the other 10 cases accepted the latissimus dorsi myocutaneous flap transfer operation and breast anaplasty symmetrically after removal of nipple areola complex. All patients obtained good postoperative breast appearance, and nipple was black in 1 case because of poor blood supply and it healed after dressing change without obvious change in appearance. One case of subcutaneous effusion was better after piercing. No skin flap necrosis, wounds opened or prosthesis displacement and other complications were reported. Both objective satisfaction and subjective satisfaction was 93.47% in 46 patients with immediate breast reconstruction.ConclusionImmediate breast reconstruction with prosthetic implants is simple with satisfactory aesthetic effect, and no serious complications exit. It does not affect postoperative adjuvant therapy and long-term therapeutic effect. It is a safe and reliable treatment suitable for wide popularization and development.

immediate prosthetic implantation; breast reconstruction; breast cancer; clinical value

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.11.054

R737.9

A

1673-5293(2017)11-1473-02

2017-06-12

刘金涛(1977—)，女，副主任医师，硕士，主要从事乳腺外科临床工作。