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(泰安市妇幼保健院，山东 泰安271000)

[临床研究]

DuoPAP联合InSurE治疗早产儿呼吸窘迫综合征的临床分析

王洪娟,刘传军,杨震英

(泰安市妇幼保健院，山东泰安271000)

目的探讨经鼻双水平正压通气(DuoPAP)联合气管插管-肺表面活性物质-拔管(InSurE)技术治疗早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)的疗效。方法选取2015年1至12月泰安市妇幼保健院新生儿科收住的确诊为新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)，且出生6h内需要无创呼吸支持的79例早产儿作为研究对象。DuoPAP组(39例)应用InSurE策略后给予DuoPAP治疗；NCPAP组(40例)应用InSurE策略后给予NCPAP治疗。记录所有患儿治疗后的血气变化及氧合指数(OI)，以及患儿72h内再次插管机械通气率、无创呼吸支持时间、住院天数、住院费用、并发症等的发生情况，并对结果进行分析。结果DuoPAP组的动脉氧分压(PaO2)、氧合指数(OI)、pH在2h(t值分别为5.721、6.175、2.188)、12h(t值分别为3.370、2.010、2.090)均高于NCPAP组(均Plt;0.05)。DuoPAP组二氧化碳分压(PaCO2)在2h(t=-3.092)、12h(t=-2.868)、24h(t=-4.427)均低于NCPAP组(均Plt;0.05)，在48h和72h差异均无统计学意义(均Pgt;0.05)。DuoPAP组总无创呼吸支持时间(t=8.437)、72h内再次插管有创呼吸支持率(χ2=5.785)、重复使用肺表面活性物质(PS)的比率(χ2=5.785)、总住院时间(t=2.258)、总住院费用(t=5.507)均低于NCPAP组(均Plt;0.05)。DuoPAP组与NCPAP组的并发症及死亡率差异均无统计学意义(均Pgt;0.05)。DuoPAP组与NCPAP组在恢复出生体重时间、全肠道喂养时间、体重增长率方面差异均无统计学意义(均Pgt;0.05)。结论DuoPAP联合InSurE技术治疗早产儿RDS能更好地改善气体交换，在最大程度上避免了有创通气，从而减少了住院时间及上机时间，缩短了住院天数，降低了医疗费用。DuoPAP与InSurE技术联合应用能更大限度地发挥PS的作用，减少患儿对额外PS的需求。

双水平正压通气；呼吸窘迫综合征；婴儿，早产

经鼻双水平正压通气(duo positive airway pressure，DuoPAP)是近年出现的新型无创通气模式，在其工作机制下，患儿自主呼吸时肺顺应性不会降低，却能升高肺部通气量，减少并发症的发生，解决人机对抗的临床难题。当前国际上主张应用联合气管插管-肺表面活性物质-拔管(intubation-surfactant-extubation，InSurE)技术救治新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)。InSurE技术可以有效地降低患儿再次使用肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)的比率、呼吸支持时间及有创通气比率[1]。本研究吸取两种治疗方法的优点，采用DuoPAP联合InSurE技术治疗早产儿RDS，探索一套无创治疗早产儿RDS的治疗方法。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2015年1至12月泰安市妇幼保健院新生儿科收住的确诊为新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)且出生6h内需要无创呼吸支持的早产儿作为研究对象，并对其进行随访。所有病例均符合《实用新生儿学》中关于NRDS的诊断标准[2]。本次共纳入79例患儿，根据随机分组原则将其分为两组，其中DuoPAP组39例，NCPAP组40例。对DuoPAP组患儿应用InSurE策略后给予DuoPAP治疗；对NCPAP组患儿应用InSurE策略后给予NCPAP治疗。两组患儿的性别、胎龄、体质量、入院年龄、Apgar评分等一般资料比较差异均无统计学意义(均Pgt;0.05)，见表1。

1.2方法

患儿入院后，在无菌操作下经口行气管插管术，固定好气管导管位置后，使用PS(猪肺磷脂注射液/固尔苏，生产批号：1050699，进口药品注册证号：H20140849)。两组患儿PS使用时间均在入院6h内，PS首次应用剂量：100mg/kg。T-piece 1～2min后，分别给予DuoPAP或NCPAP，两种模式不交叉使用，如能保持患儿病情平稳，逐步降为头罩吸氧、箱内吸氧、停氧，如撤离无创呼吸机后不能保持病情稳定，则再次应用各自原先的呼吸支持模式。若应用DuoPAP或NCPAP后患儿病情不稳定，则行经口气管插管，连接有创呼吸机治疗，NCPAP组不经过DuoPAP过渡。依据患儿病情决定是否再次应用PS。撤离有创通气后，全部使用NCPAP模式过渡。

表1 两组患儿一般资料比较结果

1.3统计学方法

2结果

2.1两组患儿治疗后的血气等指标变化情况

DuoPAP组的动脉氧分压(PaO2)、氧合指数(OI)、pH在2h和12h均高于NCPAP组(均Plt;0.05)，在24h、48h和72h两组无差异(均Pgt;0.05)；DuoPAP组二氧化碳分压(PaCO2)在2h、12h和24h均低于NCPAP组(均Plt;0.05)，在48h和72h两组无差异(均Pgt;0.05)，见表2、表3、表4、表5。

表2 两组患儿PaO2的比较结果

表3 两组患儿OI比较结果

表4 两组患儿PaCO2的比较结果

表5 两组患儿pH的比较结果

2.2两组患儿临床转归情况

DuoPAP组总无创呼吸支持时间、72h内再次插管有创呼吸支持率、重复使用PS的比率、总住院时间、总住院费用均低于NCPAP组(均Plt;0.05)；两组在并发症及死亡率方面无差异(均Pgt;0.05)；DuoPAP组与NCPAP组在恢复出生体重时间、全肠道喂养时间、体重增长率方面均无差异(均Pgt;0.05)，见表6。

表6 两组患儿临床转归比较结果

3讨论

新生儿RDS又称为新生儿肺透明膜病(HMD)，是由于PS合成、分泌不足或结构功能异常，造成肺泡表面张力增加，肺顺应性降低，导致在呼气末肺泡萎陷，致使患儿生后数小时内，甚至严重者数分钟内即出现以进行性加重为特点的呼吸窘迫和呼吸衰竭，其是早产儿出生3d内死亡的首要原因[3]。据2010年欧洲新生儿数据显示，NRDS在胎龄24～25周发病率达92%，26～27周达88%，28～29周达76%，30～31周达57%[4]。氧疗是该病的主要治疗措施，目前多采用无创通气治疗NRDS。DuoPAP是近年出现的一种新型无创通气模式。2013年的欧洲NRDS防治指南再次作出说明：使用InSurE技术，可以减少机械通气，减少支气管-肺发育不良(broncho-pulmonary dysplasia，BPD)的发生率[5]。随着InSurE技术不断被提出，本研究将两者相结合，观察DuoPAP联合InSurE技术治疗早产儿RDS的效果。

3.1 DuoPAP可更好地改善气体交换

本研究中DuoPAP组患儿在无创呼吸应用后2h、12h的PaO2及OI均高于NCPAP组，DuoPAP组无创呼吸支持后2h、12h、24h的PaCO2均低于NCPAP组，其提示DuoPAP组在升高氧浓度、减少CO2潴留方面较NCPAP组优势显著。考虑是DuoPAP在NCPAP基础上增加了间歇的吸气相正压，使平均气道压升高所致，从而增大了潮气量，利于气体交换。两组患儿在应用PS后均见pH持续上升，酸中毒得以纠正。在刚开始的12h内，DuoPAP组pH上升显著，可能亦与DuoPAP组在快速增加氧合、利于CO2排出方面效果较强有关。经过治疗24h后，两者的差异不明显。原因可能为：PS应用后能高效促进肺表面张力下降，患儿氧合状态迅速好转，氧分压快速升高，CO2下降，酸中毒及时纠正，有利于病变的恢复。本研究表明DuoPAP联合PS治疗NRDS可显著提高疗效，改善血气指标。Ramanathan等[6]的一项随机对照试验显示双水平正压通气可以减少呼吸功消耗，减轻呼吸肌疲劳，同时可减少PS和能量不必要的消耗，肺换气效率更高。

3.2 DuoPAP可减少PS的使用并缩短呼吸支持的时间

本研究DuoPAP组与NCPAP组相比较，PS使用率相对减少，总无创呼吸支持时间相对缩短；DuoPAP组与NCPAP组相比较，72h内再次气管插管有创通气的比率降低。其原因可能为：呼吸性酸中毒是早产RDS患儿无创呼吸支持失败的主要原因，双水平正压通气能够降低呼吸性酸中毒的发生风险，从而降低早产儿无创呼吸支持失败率[7-8]。Lista等[9]和Kieran等[10]认为NCPAP虽能够提供持续气道正压，却经常因为患儿有呼吸暂停或CO2潴留进行机械通气，而DuoPAP不仅能通过提高呼吸道正压使通气血流比改善，而且可使胸腹的不协调性运动减少，从而使CO2的排出加快，气流阻力明显下降。当患儿有重度呼吸暂停时，DuoPAP呼吸机仍然能按原先设定的压力、呼吸频率提供呼吸支持。本研究DuoPAP组可快速升高氧浓度，使氧合改善迅速，总无创呼吸支持时间减少，72h内再次行机械通气的比率下降，因此DuoPAP组患儿病情恢复相对较快，总住院天数相对缩短，总住院费用相对降低。

3.3 DuoPAP的使用未增加早产儿RDS的并发症及死亡率

本研究中DuoPAP组在达到出生体重所需的时间、全肠道喂养时间及体重增长率方面与NCPAP组比较，两者均无明显差异。原因在于对两组患儿均实行了科学、规范化的喂养与静脉补液策略，所有入组患儿均结合病情的变化尽早开奶，并补充适当的静脉营养，使患儿体重稳步增长；当患儿有呼吸困难等病情变化时，及时对症处理，必要时给予呼吸支持，避免了机体缺氧。本研究结果显示，两组患儿的并发症及死亡率间差异均无统计学意义(均Pgt;0.05)，提示InSurE联合DuoPAP或NCPAP治疗早产儿RDS的安全性均较高。DuoPAP组与NCPAP组相比，未增加副作用，也未增加ROP等的发生几率，但不能降低死亡及BPD等不良临床结局的发生率。

DuoPAP是一种较好的无创呼吸支持模式，DuoPAP联合InSerE技术治疗早产儿RDS效果显著，临床应用的前景广阔，但在新生儿疾病的远期预后方面，需进一步深入研究。基于本研究样本量较少，所得结论需更大样本量、前瞻性及多中心随机对照试验进一步证实。

[1]孔令凯,孔祥永,李丽华,等.双水平正压通气和经鼻持续呼吸道正压通气在早产儿呼吸窘迫综合征撤机后应用的比较[J].中华实用儿科临床杂志,2013,28(18):1376-1379.

[2]付春花,夏世文.经鼻间歇正压通气在初始治疗早产儿呼吸窘迫综合征中的临床应用[J].中国当代儿科杂志,2014,16(5):460-464.

[3]周巧芳.为新生儿呼吸窘迫综合征患儿应用无创呼吸机的疗效分析[J].求医问药(下半月),2013,11(5):70-71.

[4]Sweet D G, Carnielli V, Greisen G,etal.European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2013 update[J].Neonatology,2013,103(4):353-368.

[5]Sweet D, Carnielli V, Greisen G,etal.欧洲早产儿呼吸窘迫综合征防治共识指南(2013版)[J].中华儿科杂志,2014,52(10):749-755.

[6]Ramanathan R, Sekar K C, Rasmussen M,etal.Nasal intermittent positive pressure ventilation after surfactant treatment for respiratory distress syndrome in preterm infants lt;30 weeks’ gestation:a randomized, controlled trial[J].J Perinatol,2012,32(5):336-343.

[7]Verder H.How can we minimize barotraumas in our most premature infants?[J].J Perinatol,2012,32(5):315-316.

[8]张俊亮,钱新华,王琴,等.鼻塞双水平正压通气用于呼吸窘迫综合征早产儿拔管的临床研究[J].临床儿科杂志,2013,31(8):710-714.

[9]Lista G, Castoldi F, Fontana P,etal.Nasal continuous positive airway pressure(CPAP)versus bi-level nasal CPAP in preterm babies with respiratory distress syndrome:a randomised control trial[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2010,95(2):F85-F89.

[10]Kieran E A, Twomey A R, Molloy E J,etal.Randomized trial of prongs or mask for nasal continuous positive airway pressure in preterm infants[J].Pediatrics,2012,130(5):e1170-e1176.

[专业责任编辑：侯 伟]

DuoPAPcombinedwithInSurEintreatmentofprematureinfantswithrespiratorydistresssyndrome

WANG Hong-juan, LIU Chuan-jun, YANG Zhen-ying

(Tai’anMaternalandChildHealthCareHospital,ShandongTai’an271000,China)

ObjectiveTo investigate the effect of transnasal duo positive airway pressure (DuoPAP) combined with intubation-surfactant-extubation (InSurE) in treatment of preterm infants with respiratory distress syndrome (RDS).MethodsResearch objects were 79 preterm infants hospitalized in Tai’an Maternal and Child Health Care Hospital from January to December in 2015, who were diagnosed with neonatal respiratory distress syndrome (NRDS) and needing noninvasive respiratory support within 6 hours after birth. They were divided into DuoPAP group (39 cases) treated with DuoPAP after application of InSurE, and NCPAP group (40 cases)

nasal continuous positive airway pressure ventilation (NCPAP) after InSurE. Blood gas changes, oxygenation index (OI), re-intubation mechanical ventilation in 72 hours, time of noninvasive respiratory support, length of hospital stay, hospitalization cost and incidence of complication were recorded after treatment, and results were analyzed.ResultsArterial oxygen partial pressure (PaO2), OI and pH at 2h (tvalue was 5.721, 6.175 and 2.188, respectively) and at 12h (tvalue was 3.370, 2.010 and 2.090, respectively) in DuoPAP group were higher than those in NCPAP group (allPlt;0.05). Partial pressure of carbon dioxide (PaCO2) at 2h (t=-3.092), 12h (t=-2.868) and 24h (t=-4.427) in DuoPAP group was lower than that in NCPAP group (allPlt;0.05), but there was no statistically significant difference in PaCO2at 48h and 72h (bothPgt;0.05). Total noninvasive respiratory support time (t=8.437), rate of re-intubation invasive respiratory support in 72h (χ2=5.785), reuse rate of pulmonary surfactant (PS) (χ2=5.785), total hospital stay (t=2.258) and total hospitalization cost (t=5.507) in DuoPAP group were all lower than those in NCPAP group (allPlt;0.05). There was no significant difference in complications and mortality between DuoPAP group and NCPAP group (bothPgt;0.05). Time for recovering to birth weight, total enteral feeding time and weight gain rate in DuoPAP group and NCPAP group were not significantly different (allPgt;0.05).ConclusionDuoPAP combined with InSurE technique can improve gas exchange more effectively and maximumly avoid invasive ventilation in treatment of preterm infants with RDS. It reduces length of hospital stay and time on ventilator and reduces hospitalization cost. The combination of DuoPAP and InSurE technology helps to improve effectiveness of PS and reduce patient’s demand for additional PS.

duo positive airway pressure ventilation (DuoPAP); respiratory distress syndrome (RDS); infant; premature

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.11.020

R722.6

A

1673-5293(2017)11-1377-04

2017-04-04

王洪娟(1984—)，女，主治医师，硕士，主要从事新生儿及儿科临床医疗工作。

刘传军，主任医师；杨震英，主任医师。