吴颖 彭国光 陈扬熙 房诗玲

微创骨皮质切开术加速成人正畸牙移动的临床研究

吴颖 彭国光 陈扬熙 房诗玲

目的探讨微创骨皮质切开术对成人正畸拔牙病例治疗时间及磨牙支抗的影响。方法选择拔除4 颗第一前磨牙的Angle Ⅰ牙列拥挤错峆畸形的健康成人患者60 例，分为微创骨皮质切开术辅助正畸治疗组(A组，20 例)、经典改良骨皮质切开术辅助正畸治疗组(B组，20 例)和单纯正畸治疗组(C组，20 例)。比较3 组排齐整平、间隙关闭、精细调整等各阶段所用的时间和治疗的总时间；并比较3 组支抗第一磨牙矢状向近中前移的量。结果在排齐整平阶段，A、B、C组分别为(5.64±2.57)、(4.91±3.31)、(8.87±3.75) 个月(A组与B或C组比较，Plt;0.01)；在间隙关闭阶段分别为(6.84±2.69)、(6.64±3.87)、(8.63±3.29) 个月(A组与B或C组比较，Plt;0.05)；3 组在精细调整阶段并无明显差异；总的治疗时间，A、B、C组分别为(16.07±6.21)、(15.77±5.11)、(21.94±5.74) 个月(C组分别与A组和B组比较，Plt;0.01)；3 组在支抗第一磨牙矢状向近中前移的量并无明显差异(Pgt;0.05)。结论微创骨皮质切开术能缩短矫治时间，不能减少前牙内收阻力。

成人; 微创； 正畸牙移动； 骨皮质切开术

成人正畸较之儿童有更大的难度，治疗周期也更长。因此，如何提高成年人正畸牙齿移动的速度、缩短疗程，一直是国内外研究的热点，其中采用骨皮质切开(corticotomy)加快正畸治疗的研究最受关注[1-7]。

回顾国内外文献，目前学者们大多对骨皮质切开术加快正畸牙移动的疗效予以肯定，并随着对骨皮质切开术机制的深入探讨，其手术方式也越趋向简化[4-7]。本研究通过对成人正畸拔牙病例进行改良后微创骨皮质切开术并对其相应治疗时间及支抗磨牙近中移动距离进行研究，以期为临床实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2011-01～2014-12于佛山市中医院口腔科就诊的错峆畸形的健康成人患者。纳入标准：①经模型及头影测量分析后适合拔除4 个第一前磨牙进行非手术正畸治疗；②无重度或进行性牙周炎症，探诊深度小于4 mm；③拔牙支抗均为中度支抗；④依从性好，能严格按照医嘱复诊，签署治疗知情同意书。其中将有强烈要求缩短正畸疗程，且对骨皮质切开术辅助治疗知情同意患者随机分成2 组：微创骨皮质切开术辅助正畸治疗组(A组)20 例，年龄20～37(25.6±2.3) 岁，男8 例，女12 例;经典改良骨皮质切开术辅助正畸治疗组(B组)20 例，年龄19～35(25.5±1.9) 岁，男9 例，女11 例。再随机挑选常规正畸患者组成单纯正畸治疗组(C组)20 例，年龄18～35(24.6±2.1) 岁，男10 例，女10 例。

1.2 安装矫治器

牙列粘接直丝弓托槽，托槽宽度为0.56 mm(0.022 英寸)；为增强支抗，第二磨牙列入矫治系统；使用初始弓丝进行排齐。

1.3 正畸拔牙及骨皮质切开术

矫治开始1 个月后，所有病例的4 个第一前磨牙均在局部浸润麻醉下拔除。A组在局部浸润麻醉下第一前磨牙和尖牙颊侧翻瓣，使用超声骨刀先在第一前磨牙根尖下约0.5 cm内横向全层切开骨皮质，然后在尖牙的远中骨皮质自牙槽嵴顶至横向切口作纵向切开，缝合创口(图 1～2);B组在局麻下前牙区翻瓣，翻开黏骨膜全厚瓣至根方，用超声骨刀下前牙牙根之间的牙槽骨上做纵向骨皮质切开，切口上端距牙槽嵴顶1～2 mm，下端距根尖约2 mm，深1～2 mm，穿透骨皮质至骨松质，缝合创口。2 组术后嘱患者服用抗生素并每天用漱口水漱口。术后1 周拆线。

图 1 微创骨皮质切开术手术示意图

A： 拔除第一前磨牙后翻瓣； B： 拔牙创颊侧行近中纵向切开和龈方横向切开； C： 复位缝合

1.4 正畸过程

3 组术后立即进行常规正畸治疗：采用中度支抗，排齐整平，一步法关闭间隙，术后精细调整。嘱患者每4 周复诊加力1 次。

1.5 研究内容

1.5.1 正畸时间记录

1.5.1.1 时间点的界定 T1：安装矫治器当日，即治疗开始；T2：牙列排齐整平后复诊当日；T3：牙列关闭间隙后复诊当日；T4:精细调整结束当日。

1.5.1.2 记录项目 ①排齐时间(T1-T2)；②关闭间隙时间(T2-T3)；③精细调整时间(T3-T4)；④正畸治疗时间(T4-T1)。

1.5.2 正畸治疗后支抗磨牙移动的距离 拍摄头颅侧位定位片，所有的X线片均为同一台X线机在相同条件下有同一人拍摄。X线头影测量参考平面：X轴为通过S点、与SN平面向下呈7°直线，Y轴为过S点做X轴的垂线[8]。在X-Y坐标系中测量上下第一恒磨牙在矢状向的移位，测量项目Ms-Y(上颌第一磨牙近中接触点到Y轴的距离)，Mi-Y(下颌第一磨牙近中接触点到Y轴的距离)(图 3)。

1.6 统计学方法

头影测量片的定点与测量均由2 位测量者在一段时间内集中完成。进行测量者间一致性检验，结果显示高度一致(ICCgt;0.8)，取2 位测量者的均值作为最后测量结果。应用SPSS 16.0统计软件，对实验数据进行数据处理和统计学分析。

图 3 上下第一磨牙矢状向移位的测量指标

Fig 3 Indexes of mesial sagittal antedisplacement of upper and lower first molar anchorage

2 结 果

2.1 3 组正畸时间的对比

微创骨皮质切开术辅助正畸治疗组、经典改良骨皮质切开术辅助正畸治疗组和单纯正畸治疗组时间对比见表 1，3 组总的正畸治疗时间差异有显著性(Plt;0.01)，其中经典改良骨皮质切开术辅助正畸治疗组时间短于微创骨皮质切术辅助正畸治疗组时间，而微创骨皮质切开术辅助正畸治疗组短于单纯正畸治疗组。在具体的治疗过程中，排齐的时间中经典改良骨皮质切开术辅助正畸治疗组时间短于微创骨皮质切术辅助正畸治疗组(Plt;0.05)，微创骨皮质切术辅助正畸治疗组时间显著短于单纯正畸治疗组(Plt;0.01);关闭间隙的时间中微创骨皮质切术辅助正畸治疗组和经典改良骨皮质切开术组无明显差异(Pgt;0.05)，2 组时间均短于单纯正畸治疗组(Plt;0.05);在精细调整阶段3 组时间无明显差异(Pgt;0.05)。术中未出现明显的上下颌牙齿移动不同步。

2.2 第一磨牙的矢状向移动距离

微创骨皮质切开术辅助正畸治疗组、经典改良骨皮质切开术辅助正畸治疗组和单纯正畸治疗组第一磨牙矢状向近中移动距离对比见表 2，3 组上下第一磨牙的矢状向移动距离无明显差异(Pgt;0.05)。

表 1 3 组正畸时间的对比(月)

注： A组: 微创骨皮质切开术辅助正畸治疗组； B组: 经典骨皮质切开术辅助正畸治疗组； C组: 单纯正畸治疗组; T1-T2: 排齐时间； T2-T3: 关闭间隙时间； T3-T4: 精细调整时间； T4-T1: 正畸治疗时间

表 2 第一磨牙的矢状向近中移动距离

注： A组: 改良骨皮质切开术辅助正畸治疗组； B组: 经典改良骨皮质切开术辅助正畸治疗组； C组: 单纯正畸治疗组; Ms-Y： 上颌第一磨牙近中接触点到Y轴的距离； Mi-Y： 下颌第一磨牙近中接触点到Y轴的距离

3 典型病例

患者: 男，24 岁，主诉：哨牙，要求矫正。临床检查：颜面观基本对称，凸面型；口腔检查：恒牙峆，磨牙关系偏远中，前牙II度深覆峆，III度深覆盖。上颌拥挤度约-2 mm，下颌spee曲线深度约2 mm。治疗经过：拔除上下颌第一前磨牙，并在拔牙的同时进行微创骨皮质切开术，常规正畸治疗，疗程约1 年半(图 4)。

4 讨 论

由于成人牙周膜及牙槽骨的改建较儿童更为缓慢，且在正畸牙移动时更易于在压力区形成透明带从而减缓牙齿的移动，因此成人正畸较儿童有更大的难度，治疗时间也更长。而此类患者正处于择偶、就业，甚至生育的关键时期，对缩短正畸治疗时间的需要也更为迫切。

图 4 典型病例术前术后口内照

4.1 骨皮质切开术缩短正畸治疗时间的理论依据

早在1959 年，Kole等[1]已发现使用骨皮质切开术联合根尖下截骨术的方法能够加速正畸牙移动；Liou[9]提出对尖牙远中拔牙创的间隔骨进行部分磨除，并用快速牵张器进行牵引尖牙能加快牙齿移动，即牙周膜牵张成骨术；2002 年Kisnisci 等[10-11]提出通过切断牙根周围的骨皮质，并用牵张成骨的方法能快速移动牙齿，即牙槽骨牵张成骨术。与往学者的观点不同, Wilcox等[2]认为外科手术加速正畸牙移动的过程并不是通过去除骨阻力使游离牙骨块整体移动而实现的，而是与牙槽骨在受到创伤性手术后邻近组织所产生的生理性改变，即局部加速现象(regional acceleratory phenomenon, RAP)相关。根据Wilcko这一理论，许多学者均对经典的移动牙颊(唇)舌(腭)侧骨皮质进行直线切割即切除移动牙周围的骨皮质的术式进行改良。有学者仅在目标移动牙颊(唇)侧进行手术。也有学者改变直线切开的方式，在目标移动牙齿周围的骨皮质作钻孔，穿透或不穿透骨皮质[3-5]。在2009年，Dibart等为进一步减小手术创伤提出了Piezocision的概念，即超声微创骨皮质切开术[6-7]。这些手术方法，均有助于加快正畸牙的移动。

4.2 改良骨皮质切开术的缺点

经典改良骨皮质切开术加快正畸牙移动的疗效已予肯定，但其在临床操作中运用的却并不广泛。因为其临床操作难度较大，且患者术后容易出现牙根损伤、肿胀和出血等反应。牙周膜和牙槽骨牵张成骨术加快牙齿移动的效果极其显著，但其牵张速率的大小、新骨区牙齿移动时机、以及牙齿术后牙周牙髓远期影响尚不明确，因此对该项技术的运用仍持谨慎态度。

4.3 微创骨皮质切开术的优点

本文根据Wilcko等提出的骨皮质切开术的RAP理论，采用微创简化的骨皮质切开术。本研究选择AngleⅠ牙列拥挤错峆畸形需拔除4 颗第一前磨牙矫治的健康成人患者，在拔牙的同时单纯进行拔牙间隙区颊侧近中和间隙区根尖水平的垂直骨皮质切开，进行常规正畸治疗。只针对拔牙间隙进行骨皮质切开，极大简化了手术并且避免损伤牙根；使用超声骨刀进行骨皮质切开，截骨效率较高，减少了患者的术后反应[12-13]；在拔牙的同时进行骨皮质切开，避免了二次麻醉，患者容易接受。

4.4 微创骨皮质切开术的有效性和注意事项

微创骨皮质切开术辅助正畸治疗、经典的改良骨皮质切开术辅助正畸治疗和单纯的正畸治疗进行治疗时间的比较：在排齐整平阶段，经典改良骨皮质切开术矫治时间短于微创骨皮质切开术辅助正畸治疗组，该2 组矫治时间明显短于单纯正畸治疗组，矫治时间平均缩短约3 个月；在关闭间隙阶段，微创骨皮质切开术辅助正畸治疗组和经典的改良骨皮质切开术辅助正畸治疗组矫治时间上无明显差异，但均比单纯正畸治疗组短。在最后精细调整阶段，3 组矫治时间则无明显差异。说明这种针对拔牙病例的微创骨皮质切开术虽比经典的改良皮质切开术矫治时间要长，但仍有效地加速了牙齿的移动，减少了正畸时间，且该骨皮质切开术效应随时间推移会慢慢减弱，甚至消失。这一结果与Aboul-Ela等[14]的理论相似，其认为骨皮质切开术加快牙齿移动的作用只持续4 个月，过后牙齿的移动恢复正常。因此行骨皮质切开术加快牙齿移动时应及时把握治疗时机，本研究也表明骨皮质切开术后立即进行正畸加力是可行的。

本研究中上下颌牙齿移动未见明显不同步，表明该骨皮质切开术对上下颌牙齿移动作用可能并无明显差异。但针对骨皮质切开术对上下颌牙齿移动的差异性研究较少，意见也并不统一[9，15]。所以在治疗过程中还是要注意观察，尽可能维持良好的咬合关系．避免峆干扰和峆创伤。

4.5 微创骨皮质切开术与磨牙支抗

本研究为试图减少前牙远中移动的阻力，在拔牙间隙近中即尖牙远中进行垂直骨皮质切开，而在拔牙间隙远中未行垂直骨皮质切开。但正畸治疗后，比较3 组第一磨牙矢状向近中移动距离，发现3 组并无明显差异。微创骨皮质切开术并不能增加前牙向远中移动的距离。这也从侧面验证了Wilcko的骨皮质切开术不是骨块整体移动，而是局部加速现象的理论。

5 结 论

综上所述，这种针对拔牙病例的微创骨皮质切开术，手术创伤小，临床上易于开展，能在正畸治疗早期刺激牙齿的移动，缩短矫治时间，但并不能减少前牙远中移动的阻力。

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(收稿： 2016-10-24 修回： 2017-01-05)

Clinicalstudyofacceleratingorthodontictoothmovementbyminimallyinvasivecorticotomy

WUYing1,PENGGuoguang1,CHENYangxi2,FANGShiling3.

1. 528000,FoshanHospitalofTraditionalChineseMedicine,China; 2.CollegeofStomatology,WestChinaUniversityofMedicalScience,Chengdu; 3.GuanghuaCollegeofStomatology,SunYat-senUniversity,Guangzhou

Objective: To evaluate the influence of minimally invasive corticotomy on the treatment time and molar anchorage of adult orthodontic extraction cases.Methods60 adult cases of Angle Class Ⅰ crowding malocclusion were devided into 3 groups(n=20) and treated by orthodontic treatment wtih minimally invasive corticotomy(group A), orthodontic treatment with classic modified corticotomy(group B) and routine orthodontic treatment (group C) respectively．Time needed for leveling and alignment, space closure,delicate adjustment, total treatment time and mesial sagittal antedisplacement of first molar anchorage were compared among the 3 groups.ResultsTime needed for leveling and alignment of orthodontic treatment of group A，B and C was (5.64±2.57), (4.91±3.31) and (8.87±3.75) months respectively(CvsA or B,Plt;0.01)．Time needed for space closure of group A, B and C was (6.84±2.69), (6.64±3.87) and (8.63±3.29) months respectively(CvsA or B,Plt;0.01)．Time needed for delicate adjustment showed no significant difference among the 3 groups(Pgt;0.05). Total treatment time of group A, B and C was (16.07±6.21), (15.77±5.11) and (21.94±5.74) months respectively(CvsA or B,Plt;0.01)．There was on statistical difference of mesial sagittal antedisplacement of first molar anchorage among the 3 groups.ConclusionMinimally invasive corticotomy can shorten the orthodontic treatment time, but can not decrease the retraction resistance of the anterior teeth.

Adult;Minimallyinvasive;Orthodontictoothmovement;Corticotomy

佛山市卫生局医学科研立项目(编号: 2014130)

528000， 广东省佛山市中医院口腔科(吴颖 彭国光)； 华西医科大学口腔医院正畸科(陈扬熙)； 中山大学光华口腔医学院(房诗玲)

吴颖 0757-83062031 E-mail: 395961587@qq.com

R783.5

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.02.021