罗晶 王智伟 惠娜娜 金钫

一步法和两步法关闭间隙对不同支抗影响的研究

罗晶 王智伟 惠娜娜 金钫

目的研究安氏I类错峆患者在间隙关闭过程中分别使用一步法或两步法对上颌支抗的影响。方法选择安氏I类中度拥挤，拔除4 个第一前磨牙，侧貌较突的女性成人患者125人，按支抗及关闭方式分为4 组，分别使用强支抗和中度支抗、一步和两步滑动法关闭间隙，对其治疗前后X线投影测量结果进行分析比较。结果无论是强支抗还是中度支抗，两步法与一步法支抗丧失量无统计学差异。使用强支抗组磨牙近移量少，支抗丧失少(Plt;0.05)。结论使用一步法或两步法关闭拔牙间隙，上颌第一磨牙前移量无显著差异。强支抗引起的磨牙近移量少于中度支抗。

支抗丧失； 一步法间隙关闭； 两步法间隙关闭； 拔牙矫治； 上颌第一磨牙

目前拔牙间隙关闭有2 种方式，一步法和两步法。在直丝弓技术出现以前，拔牙病例通常使用两步法关闭拔牙间隙。所谓的两步法是在牙齿排齐整平后，先将尖牙拉到远中，然后将尖牙与后部牙齿结扎成为一个整体，再内收4 个中切牙。所谓一步法就是在牙齿排齐整平后，将尖牙与切牙一同内收。

临床工作中，大多医生认为两步法关闭拔牙间隙可节省后牙支抗，Proffit和Fields认为先拉尖牙远移可保护后牙支抗，Roth也认为拉尖牙远移方法有效[1]。然而当MBT矫治系统出现后，一步法的使用在临床上应用广泛[2-3]。在正畸治疗过程中，两步法往往比一步法耗时更久，在拉尖牙远移过程中也容易出现使用力量不当、尖牙远中倾斜或扭转等问题，从而延长了治疗时间，有学者[4]认为两步法是对支抗的又一次消耗。

在支抗控制上，目前存在争议。因此，本研究主要是探讨在不同间隙关闭方式下，使用中度支抗及强支抗的安氏I类患者支抗丧失程度的差异。

1 材料与方法

1.1 病例资料

从第四军医大学口腔医院正畸科2013～2015 年的患者中收集安氏I类拔出4 个第一前磨牙的成人女性患者240 人，但因测试数据不合格及资料不全等原因，最终将125 人纳入研究。

1.1.1 纳入条件 ①成人女性患者(年龄gt;18 岁)；②安氏I类错峆(0°lt;ANBlt;5°) 均角(22°lt;FMAlt;31°),上颌切角唇倾度gt;105°(U1 to PP),拥挤度5 mm以下；③拔出4 个第一前磨牙；④使用直丝弓矫治技术。

1.1.2 排除条件 ①有高血压、糖尿病等系统性疾病患者；②患有颞下颌关节疾病者；③患有严重牙周疾病者；④作为支抗的磨牙为修复体(连冠、种植体)。

符合条件的125 人根据支抗类型及间隙关闭方式分为4 组，第1组[中度支抗，32 人，年龄(22±1.92) 岁，一步法];第2组[中度支抗，33 人，年龄(24±1.72) 岁，两步法]。第3组[强支抗，30 人，年龄(23±1.41) 岁，一步法]，第4组[强支抗，30 人，年龄(22±1.21) 岁，两步法]。中度支抗使用支抗类型为腭杠和Nance弓，使用滑动法关闭间隙；强支抗组为腭杠腭托，滑动法关闭间隙。

1.2 矫治过程

使用标准直丝弓矫治。

一步法:排平整齐后，在尖牙远中放置牵引钩，使用0.019 SS×0.025 SS滑动内收，关闭间隙。

两步法：排齐整平后，在0.45 SS或0.5 SS上橡皮链拉尖牙向远中，尖牙到位后，将其与后牙结扎成一个整体，使用0.019 SS×0.025 SS滑动内收，关闭间隙。

1.3 方法

使用头颅侧位定位片，分别测量4 组治疗前后的测量值(治疗前为T1/T1＇,治疗后T2/T2＇)。本实验需描记20 个参考点，分别是:①鼻根点(N);②蝶鞍点(S);③眶点(O);④耳点(P);⑤关节点(Ar);⑥下颌角点(Go);⑦颏下点(Me);⑧颏顶点(Gn);⑨颏前点(Po);⑩前鼻棘(ANS);后鼻棘(PNS);翼状肌点(Pt);上牙槽座点(A);下牙槽座点(B);上中切牙点(U1E);上中切牙根点(U1A);上颌第一磨牙咬合面中点(U6C);上颌第一磨牙牙冠近中点(U6M);上颌第一磨牙近中根最低点(U6A);上颌第一磨牙根分叉点(U6F)。参考平面为腭平面及过Pt点做腭平面的垂线PTV平面(图 1)。

骨性测量指标有：①SNA;②SNB;③ANB;④面角;⑤上下颌骨矢状不调指标(APDI);⑥Wits值;⑦Bjork sum; ⑧面高比(后面高/前面高×100%);⑨下颌平面角(FMA)(图 2)。

测量的支抗变量有：①U1to PP(°)：上颌中切牙与腭平面交角;②U6to PP(°):上颌第一磨牙与腭平面交角;③U1E-Hor:上中切牙切点至PTV的垂直距离;④U1A-Hor:上中切牙牙根点至PTV的垂直距离;⑤U6M-Hor:第一磨牙近中点至PTV的垂直距离;⑥U6A-Hor:第一磨牙近中点至PTV的垂直距离;⑦U1E-Ver:上中切牙切点至PP平面的垂直距离;⑧U1A-Ver:上中切牙牙根点至PP平面的垂直距离;⑨U6C-Hor:第一磨牙咬合面中点至PP平面垂直距离;⑩U6F-Ver:第一磨牙根分叉点至PP平面垂直距离(图 3)。

图 1 标记点及参考平面 图 2 骨性标志点 图 3 支抗变量

Fig 1 Landmarks and reference planes Fig 2 Skeletal horizontal variables Fig 3 Anchorage variables

2 结 果

治疗前，4 组的骨性测量数据无明显差异(表 1)，说明在治疗前的分类及生长趋势相同，排除了由于治疗前的差异而增强了实验的可信度。就治疗时间而言，使用两步法关闭间隙的2 组[第2组:(1.72±0.72) 年，第4组:(1.22±0.22)年]相比于使用一步法的2 组[第1组:(1.34±0.41)年，第3组:(0.94±0.42) 年](Pgt;0.05)。

使用中度支抗的2 组在治疗前和治疗后支抗相关变量都无明显差异，治疗前后的差值2 组间也无统计学差异(表 2)。第一磨牙近中移动量(U6M-Hor,U6A-Hor)无统计学差异(Pgt;0.05)。第一磨牙垂直向位置也无统计学差异，但是第1组相比于第2组磨牙略有伸长。上颌中切牙内收2 mm,上颌第一磨牙就近中平均移动1 mm。使用强支抗的2 组，除第一磨牙与腭平面交角(U6to PP)及切牙高度(U1E-Hor)之外，其他变量无统计学差异。第3组治疗后上颌第一磨牙近中倾斜,第3组治疗后上中切牙唇倾。治疗前后差值比较，两组变量无统计学差异(表 3)。上颌中切牙内收3.5 mm，就会有1 mm左右支抗丧失。使用中度支抗的2 组与使用强支抗2 组比较，使用强支抗组磨牙近移量少，支抗丧失少(表 4～5)(Plt;0.05)。

Tab 1 Comparison of skeletal variables among 4 groups before treatment(±s)

注： NS： 无统计学意义

Tab 2 Comparison of anchorage variables between group 1 (en-mass retraction) and 2 (two-step retraction) before and after treatment and anchorage variable changes by the treatment with medium anchorage (±s)

注： NS： 无统计学意义

3 讨 论

3.1 支抗控制与生长发育

本实验主要是选择安氏I类成人女性，面部略突，上中切牙倾斜度大及拥挤度不超过5 mm的患者。之所以全部选择女性主要是由于之前研究显示女孩和男孩在使用Begg、edgewise等矫治器时支抗丧失量有差异[5]，Xu[9]研究结果也表示两者存在差异。选择同一性别使得实验结果更有说服力。多位学者的研究也表明上颌第一磨牙前移量与年龄密切相关，年龄越小，磨牙近移量越大[6-7]，所以本实验选择成人来排除生长发育带来的差异。

支抗变量治疗前治疗后治疗后与治疗前差值第1组(n=32)第2组(n=33)sig第1组(n=32)第2组(n=33)sig第1组第2组sigU1toPP(°)124.10±4.49120.40±4.47NS108.30±4.16106.50±4.66NS-15.70±4.60-13.90±4.61NSU6toPP(°)83.01±5.0480.70±4.79NS84.44±4.1081.68±4.53①1.45±4.840.98±4.20NSU1E-Hor(mm)55.34±3.7253.58±5.54NS49.20±3.6246.05±4.86①-6.15±1.38-7.52±4.06NSU1A-Hor(mm)43.38±2.8942.03±2.87NS41.56±3.0939.95±4.01NS-1.82±3.00-2.07±2.61NSU6M-Hor(mm)37.25±2.7825.49±3.06NS29.29±2.4327.86±3.08NS2.05±0.752.37±0.63NSU6A-Hor(mm)25.49±2.7624.10±2.79NS26.54±2.8425.54±3.12NS1.05±0.771.43±1.86NSU1E-Ver(mm)27.34±2.6527.43±3.03NS28.20±2.6527.26±2.81NS0.86±1.84-0.17±2.24NSU1A-Ver(mm)7.19±1.407.33±1.42NS7.64±1.267.45±1.09NS0.27±1.520.13±1.83NSU6C-Ver(mm)21.83±2.3821.05±2.08NS21.94±1.9121.30±1.84NS0.11±1.28-0.26±1.72NSU6F-Ver(mm)12.09±1.6412.41±2.02NS11.93±2.9012.30±1.63NS0.16±2.60-4.29±2.67NS

注： ① 有统计学意义； NS： 无统计学意义

Tab 4 Comparison of anchorage variables between group 1(medium anchorage) and 3(strong anchorage) before and after treatment and anchorage variable changes by the treatment with en-mass retraction (±s)

注： ① 有统计学意义； NS：无统计学意义

4 组患者在矫治前相关的骨性变量无统计学差异，Bjork sum、面高比、FMA在4 组间无差异，所有患者的生长趋势相同，并不存在水平生长型及垂直生长型所造成的支抗差异[8]。这使实验结果可信度更高。

3.2 支抗磨牙的控制

传统观点认为两步法相比于一步法磨牙近移量少，因为在拉尖牙远移到位后，在内收切牙时，所有后牙和尖牙都做支抗，每个步骤中，都增加了支抗牙的数目，减少了移动牙的数目，所需力量少有利于支抗保护。但本实验发现，安氏I类女性成人患者无论是强支抗还是中度支抗组，二者均无明显差异；这与文献[9]研究结果一致,而且使用一步法关闭间隙时相比于两步法，磨牙近移量少(0.4 mm),但无统计学差异。从结果来看，一步法关闭间隙缩短了治疗时间，而对于支抗的消耗方面与两步法关闭间隙没有明显差别，这可能是因为两步法关闭间隙虽然使需要移动的牙齿分次移动，减少移动牙和支抗牙支抗值的比例，但移动的时间较长，支抗牙的前移的量是与一步法关闭间隙的量是相同的。从物理学上讲，内收前牙的功是一定的，因此支抗牙的前移量也应是一定的，与移动的方式无关。本实验中无论是强支抗还是中度支抗，磨牙近中倾斜量都没超过2.5°，远远小于文献[9]的7.5°，这可能是由于本文全部选取成人女性，一定程度上避免了因生长发育导致的生理性支抗丢失。

Tab 5 Comparison of anchorage variables between group 2(medium anchorage) and 4(strong anchorage) before and after treatment and anchorage variable changes by the treatment with two-step retraction (±s)

注： ①有统计学意义； NS： 无统计学意义

每组在治疗结束后都出现了上颌第一磨牙的近中移动及支抗丧失，但磨牙前移量因支抗使用不同而有所差异。上颌第一前磨牙拔出后大概有8.4 mm间隙，本实验中度支抗组支抗丧失量为3 mm左右，强支抗组为2 mm左右，符合中度支抗为前后牙利用间隙比例为60%，40%。强支抗前后牙利用间隙比例为70%，30%，甚至达到80%，20%的研究[10-11]。无论是使用一步法还是两步法内收间隙时，强支抗组相比于中度支抗组，在切牙内收量基本相同时，磨牙近移量远远小于中度支抗组。两步法关闭间隙时，强支抗组也体现了很大优势，每3.5 mm左右的切牙内收量仅有1 mm的支抗丧失。

3.3 切牙的控制

实验研究发现前牙内收中，上中切牙切缘平均内收量为6 mm,而牙根部只有1 mm左右，说明无论是一步法还是两步法都能在间隙关闭过程中进行很好的控根运动。前牙内收过程中，中切牙垂直方向上的变量在4 组治疗前后并无明显变化，说明无论一步法还是两步法在治疗过程中都能很好的控制前牙覆峆，达到很好的治疗效果。

综上所述，无论是一步法还是两步法，都会有支抗丧失，2 种方法并无明显差异。而且只要在使用一步法时，充分整平牙弓，减少阻力[12]。使用50～150 g轻力[13-14]支抗也可以得到很好保护。在临床应用中更应关注患者所需的切牙内收量、面型及磨牙关系等要素，选择合适的支抗类型，达到最佳治疗效果[15]。

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(收稿： 2016-10-19 修回： 2016-12-29)

Theeffectsofen-masseretractionandtwo-stepretractionontheanchoragevariables

LUOJing，WANGZhiwei，HUINana，JINFang.

710032Xi'an,StateKeyLaboratoryofMilitaryStomatologyamp;NationalClinicalResearchCenterforOralDiseasesamp;ShaanxiClinicalResearchCenterforOralDiseases,DepartmentofOrthodontic，SchoolofStomatology,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,China

Objective: To compare the anchorage loss of the maxillary posterior teeth and retraction of the maxillary anterior teeth between en-masse retraction and two-step retraction of the anterior teeth in adult class I patients.Methods125 female adult patients with Class I malocclusion and lip protrusion were divided into 4 groups and treated by en-mass and two-step retraction with strong and medium anchorage，respectively．Cephalometric analysis was carried out before and after space closure stage. Data were statistically analysed.ResultsThere was no significant difference in anchorage loss of the maxillary posterior teeth between en-mass and two-step retraction groups strong and medium posterior anchorage groups(Pgt;0.05). The anchorage loss of the upper posterior teeth was less in strong anchorage groups than that in medium anchorage groupa(Plt;0.05).ConclusionEn-masse retraction and two-step retraction are simlarly effective in the retraction of anterior teeth for space clusure. strong anchorage may produce less anchorage loss of the upper posterior teeth than the medium anchorage.

Anchorageloss;En-masseretraction;Two-stepretraction;Toothextraction;Maxillaryfirstmolar

710032 西安，军事口腔医学国家重点实验室，口腔疾病国家临床医学研究中心，陕西省口腔疾病临床医学研究中心，第四军医大学口腔医院正畸科

金钫E-mail: jinfang@ fmmu．edu．cn

R783.5

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.02.019